临床原发性干燥综合征导致肾脏病变特点、病因、发病机制、关键诊断要点、鉴别诊断及病理图谱

原发性干燥综合征是一种自身免疫性疾病，以B细胞和T细胞对自身抗原的异常反应为特征，主要累及外分泌腺（泪腺、唾液腺），导致眼干、口干（干燥综合征）。

该疾病影响0.01%~0.1%的人群，好发于?50岁以上女性，女：男比例为9:1。约20%的患者会出现腺外病变，30%~50%的患者存在关节问题，较少见的（5%~10%）有皮肤血管炎、肺部表现和周围神经系统表现。

-肾脏病变特点-

(1)临床特征

肾脏病变发生率差异较大，不同研究显示其发生率从非常罕见至高达30%不等，多在腺体症状出现后2~3年出现。

主要表现为隐匿性轻度蛋白尿和肾功能缓慢下降。

可伴肾小管酸中毒（远端常见，近端少见且可致Fanconi综合征）。

并发冷球蛋白血症患者预后较差，肾存活和总体生存率较低。

病理类型

原发性干燥综合征肾脏病变主要病理类型为急/慢性间质性肾炎（约2/3肾活检患者），部分患者可并发冷球蛋白血症肾小球肾炎（5%~30%）。

-病因/发病机制-

腺体上皮是初始靶器官，也可能触发自身免疫性多克隆B细胞增殖，并产生抗SSA（抗Ro）和抗SSB（抗La）自身抗体。

触发因素可能包括病毒感染（表达Toll样受体TLR-3和TLR-7）或物理应激，随后在外分泌腺和肾脏上皮细胞表达HLA-DR。

持续的多克隆B细胞刺激可能导致冷球蛋白的产生，部分患者（2%~9%）会发展为淋巴瘤，最常见的是黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。

-关键诊断要点-

临床+病理：干燥综合征临床表现+慢性间质性肾炎（淋巴浆细胞浸润、小管炎）+无肉芽肿或IgG4特征性改变。

特殊类型：冷球蛋白血症肾小球肾炎需结合血清学和病毒学检查。

-鉴别诊断-

慢性间质性肾炎可能存在于肾小管间质性肾炎合并葡萄膜炎综合征中，可通过临床背景进行鉴别。

结节病中常见肉芽肿，而干燥综合征中无肉芽肿。

在?IgG4相关疾病中，也常见浆细胞（每高倍视野≥10个IgG4浆细胞），但伴有涡旋状席纹状纤维化，后者在干燥综合征中不存在。

其他原因（如丙型肝炎病毒感染和/或血液系统恶性肿瘤）引起的冷球蛋白血症性肾小球肾炎，需结合临床特征和实验室检查来鉴别，以排除或确认病毒感染或淋巴样细胞肿瘤性疾病。

-病理图谱-

图1.干燥综合征伴间质淋巴浆细胞浸润，累及间质纤维化和肾小管萎缩区域（琼斯银染色）。

图2.干燥综合征伴间质淋巴浆细胞浸润及小管炎（箭头所示），累及间质纤维化和肾小管萎缩区域（琼斯银染色）。

图3.干燥综合征伴间质淋巴浆细胞浸润及小管炎（箭头所示），累及间质纤维化区域（苏木精-伊红染色）。