*症状性颅内出血（sICH）：定义:溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示脑出血发生率：6%左右危险因素：超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物等溶栓并发症的处理第63页，共70页，星期日，2025年，2月5日*第64页，共70页，星期日，2025年，2月5日*应立即停止溶栓，并行头颅CT检查复查血常规及凝血功能、合血配血输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应用EACA止血控制血压神经外科会诊、血液科会诊如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特殊干预sICH的处理第65页，共70页，星期日，2025年，2月5日*并发症的处理胃肠道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙龈停药压迫止血补液、输血、抗休克氨甲环酸1giv必要时冷沉淀及冰冻血浆再灌注脑水肿：脱水，必要时去骨瓣减压系统性出血：第66页，共70页，星期日，2025年，2月5日*溶栓24h后复查头部CTCT显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗溶栓后处理第67页，共70页，星期日，2025年，2月5日*总结准确把握指南精髓区分好绝对禁忌及相对禁忌统一协调，多跑腿，不忙乱注重溶栓谈话技巧控制风险第68页，共70页，星期日，2025年，2月5日THANKYOU！第69页，共70页，星期日，2025年，2月5日*如何个体化选择溶栓患者？第31页，共70页，星期日，2025年，2月5日*第32页，共70页，星期日，2025年，2月5日*rt-PA溶栓入选标准：诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损年龄≧18岁儿童患者为禁忌起病时间3-4.5小时为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间时间窗内，越早越好个体化选择溶栓患者第33页，共70页，星期日，2025年，2月5日*rt-PA溶栓3h以内禁忌症：最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度）症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征）最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺（锁骨下及颈部）颅内出血史需考虑既往出血体积、部位、时间微出血非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者第34页，共70页，星期日，2025年，2月5日*颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤10mm动脉瘤非禁忌症颅内脑外肿瘤相对安全转移瘤出血风险高3个月内颅内或脊髓内手术史高血压：BP185/110mmHg（相对）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：第35页，共70页，星期日，2025年，2月5日*活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/LaPTT40s,或24小时内使用肝素正在口服华法林，INR1.7或PT15s正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未用药）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：第36页，共70页，星期日，2025年，2月5日*血糖水平2.8mmol/L（或22.2mmol/L)糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球)应区分早期缺血改变及明显低密度影个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：第37页，共70页，星期日，2025年，2月5日*第38页，共70页，星期日，2025年，2月5日*rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：神经系统症状轻微考虑有无致残性考虑个体化病情发展考虑风险/获益比快速自发缓解仍留有可能致残的神经功能缺损要溶不应因症状改善而继续观察延误溶栓TIA患者根据具体情况决定个体化选择溶栓患者第39页，共70页，星期日，2025年，2月5日*妊娠及围产期——权衡出血风险及获益痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作最近14d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益最近21d内胃肠道或尿道出血消化道肿瘤出血风险高最近3个月内心肌梗死急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入考虑心梗类型及部位（非STEMI,右心、下壁）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：第40页，共70页，星期日，2025年，2月5日*年龄80岁安全且同样有效严重脑卒中(NIHSS评分25分)获益不明确口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何INR1.7仍可能获益同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史可能同样有效个体化选择溶栓患者