神经类康复病种按床日付费政策建议研究
摘要：推动医保支付方式改革，探索多元复合式支付方式，康复治疗支付模式需优化，以更准确反映治疗需求和效果。按项目收费与DRG付费模式均无法全面体现康复治疗的真实需求与成效，为此，以KF医院相关数据研究分析，提出了神经类康复病种按床日付费方案的整体构思、直线化的日均支付费用假设以及相关政策建议，希望推动康复医疗服务专业化与权威化，为康复医疗费用结算模式改革提供有力支撑。
中图分类号：F230文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2024）10-226-03
二、现行康复病种费用结算模式存在的问题
目前，疾病诊断相关分组（Diagnosis-RelatedGroups，DRG）是许多国家和地区采用的一种医疗费用结算模式，用于管理和控制医院费用支出。DRG通过将患者按照诊断、治疗方式和其他相关因素分组，并根据组别来确定医疗费用的支付标准。尽管DRG在许多方面具有优势，但在实际应用中，特别是在康复费用结算中，仍然存在一些问题和挑战。本研究将以神经类病种——偏瘫为例，分析现行DRG医保付费模式存在的问题。
（一）康复治疗的复杂性和个体差异
神经类康复患者病程长且病情复杂多变，医生和治疗团队需要不断根据患者的病情变化来调整治疗方案。然而，DRG的固定支付模式在应对这种变化时显得力不从心。
（三）费用控制与医疗质量的平衡问题
（四）数据和信息不对称
三、神经类康复病种按床日付费方案及费用标准假设
（一）神经类康复病种按床日付费方案的整体构思
1.实施范围。（1）保障对象。省市基本医疗保险参保人员在省属医疗机构发生的康复类住院病例纳入按床日付费管理范围。（2）康复机构。康复医疗机构，包括康复医院、康复医疗中心以及设有康复医学科、儿童保健科（儿童康复专业）、中医科（中医康复医学专业）可在执业范围内提供康复医疗服务的其他医疗机构。
3.就医管理。（1）符合康复收治准入标准并自愿接受住院康复的患者，由收治医院安排医疗、护理的专业人员与患者和（或）患者监护人进行沟通，充分告知康复的服务内容、服务方式、医保支付等，并与患者或患者监护人签订《康复住院知情同意书》。（2）康复医疗机构应当为参保患者提供安全、整洁、舒适的就医环境，提供合理、规范的诊疗服务。在诊疗护理过程中必须制定康复治疗计划;医嘱必须与康复治疗计划匹配，医嘱的执行必须可查。做到合理检查、合理治疗、合理控制医疗费用，保障参保患者医疗需求，不额外增加参保人员的医疗负担。（3）康复医疗机构应切实履行《医疗保障定点医疗机构服务协议书》，严格执行以下规定：符合康复住院收治准入标准并自愿接受康复住院治疗的患者，可纳入按床日付费结算模式;规范医疗服务行为与收费行为，建立严格的出入院及诊治标准，遵守康复医疗服务规范，保证医疗安全和医疗质量，确保上传医保系统数据及时、准确、完整，并接受监管;不得出现挂床、人为延长住院日等现象;不得减少康复医疗服务规范中包含的诊疗项目和服务内容，损害患者的利益;不得将康复医疗服务规范包含的医疗费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医疗费用之外，让患者自付，增加患者经济负担;不得将非康复病种患者按康复病种收治;康复医疗机构对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保患者必须及时办理出院手续。（4）康复医疗机构应当按诊疗实际，准确上传参保患者住院诊断及ICD-10编码（以出院时清单上传的诊断为准），并及时、准确完成医保对账工作。
（二）神经类康复病种按床日付费支付的直线化假设
神经类康复病种，如偏瘫、肢体无力、大脑性瘫痪等，具有病程长、病情不稳定、治疗效果因人而异以及康复需求多样化的特点，其康复治疗手段也具有较大特殊性，因此，理论上住院天数的增加并不总是导致日均花费的显著增加或减少，患者的病情、治疗方式、医院收费政策等多种因素均对日均费用产生影响，总体上应该呈现一种直线化的状态。
根据本研究选取测算数据的日均情况，发现神经类康复病种日均收费金额呈现出一种相对平稳的（下转第230页）（上接第227页）直线形态，表明费用的波动幅度较小，整体趋于稳定，与非康复类病种的日均收费金额呈现出的明显的递减趋势形成鲜明对比。
四、关于神经类康复病种按床日付费的政策建议
（一）明确实施范围和目标
（二）制定合理的床日付费标准
1.考虑地区差异。在制定床日费率时，要充分考虑地区经济发展水平、医疗资源分布和康复需求等因素。可以通过市场调研、数据分析等方法，了解不同地区的康复医疗服务成本、患者负担能力等情况，制定符合实际的床日费率。例如，在一线城市，由于医疗资源丰富、患者需求高，床日费率可能相对较高;而在二三线城市，则可能相对较低。
2.确定定额标准。根据医疗机构级别、病种康复难度、康复需求等因素，制定不同级