●心脏结构与功能评估评估◎心脏超声—初级评估⊙心肌活动度及病变:○特别是心梗后异常活动和室壁瘤○缺血性扩张型心肌病⊙心室和心房大小及功能:EF%35%,麻醉风险高!⊙缺血性扩张型心肌病:见于CAD老年、病程长者○病理生理:射血分数↓、心肌扩张伴SVR↑、外周血管血栓形成○围术期最常见并发症:急性心衰○围术期致命性并发症:心律失常和猝死第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日◎心脏功能—进一步评估:心脏危险性和长期预后⊙运动心电图、DTS、DSE:鉴定和量化—心肌缺血、左室功能不全★平板运动ECG和Duke评分(DTS)、多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)☆预测围手术期心梗和猝死方面—阴性预见价值达到90%~100%☆充分体力或药物应激作用下:ECG+DTS+DSE阴性—不会发生心脏事件★但运动平板及药物负荷实验时—心脏事件的风险!能常规吗?第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日◎新近重点关注:临床+脑钠肽、心钠肽⊙BNP+ANP:心室和心房合成的天然激素;与心室和心房扩大密切相关⊙BNP+ANP:预测心衰敏感而客观的强大标志物★心功能不全失代偿最佳方法:症状+体重↑+心脏彩超+BNP水平第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日关于冠心病再血管化后麻醉前评估和准备第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日★临床麻醉:问题与焦点◆现状:PCI和CABG后接受非心脏麻醉病人日益增多!◆认识:手术医生、病人及家属CAD好了!VS麻醉医生:评估!◆焦点:☆麻醉:高危病人推迟手术!VS外科:何时择期手术?☆麻醉:继续抗血小板药物!VS外科:停!出血怎么办?!◆纠纷:心血管事件—术前评估和准备?术后药物治疗的时机?---第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日冠心病再血管化治疗:临床与规范◆中国心血管疾病:现状及治疗●心血管疾病之死亡:260万/年—每12s就有1人被夺去生命◎冠心病:CAD—冠状动脉粥样硬化性心脏病:★认识:冠状动脉粥样硬化50%一般可以称为CAD;50%+临床症状?★认识:动脉硬化呈慢性进展性;冠脉狭窄多伴颈、椎动脉狭窄—全身性!第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日◆CAD治疗方式:再认识●目前治疗CAD:缓解症状、改善生活、预防心梗和死亡◎基础治疗:药物治疗◎早期急救:溶栓◎后期治疗:经皮介入治疗(PCI)+冠状动脉搭桥术(CABG)●主要进展:PCI、CABG、溶栓—再血管化治疗!◎CABG第一例:世界上公认—1964年俄国心外科医生Kolessov☆发展:静脉—全动脉化桥;停跳—不停跳;正中胸骨—小切口微创搭桥◎PCI第一例:世界上公认—1977年德裔瑞士医生Gruentzig☆新近:药物洗脱支架—抑制血管内膜增生,从而有效降低狭窄率第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日●目前临床再血管化方式:PCI、CABG◎PCI:经皮冠状动脉介入治疗◎CABG:冠状动脉旁路移植术—也称作冠脉搭桥术◆CAD再血管化治疗:进展◆再血管化治疗:种类第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日●再血管化治疗适应证:启示!◎PCI置入标准:血管面积狭窄75%,即血管直接狭窄50%◎CABG适应证:⊙左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变⊙心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病★启示:PCI和CABG患者曾经的冠脉狭窄重且复杂:理应重视!第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日◆再血管化治疗疗效:启示●PCI术后再狭窄或血栓:流行病学◎PTCA:3个月再狭窄率40%VS金属裸支架:6个月再狭窄率25%◎药物洗脱支架:总再狭窄10%;但远期血栓发生率高于裸支架◎支架后大部分10年内:10%再次PCI;部分病人CABG☆再狭窄发生:部分进展性1个月;再狭窄高发期:3~6个月;1年不常见★2000年~至今:新药洗脱支架仍有10%再狭窄和更高的血栓发生率第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日●国外CABG术后再狭窄:流行病学◎1年血管通畅率:乳内动脉桥95%;静脉桥90%◎5年血管通畅率:乳内动脉桥90%;静脉桥60%◎10年血管通畅率:乳内动脉桥通畅率90%;静脉桥50%★提示:血管再狭窄: