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文档摘要

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男科医院退款协议书范本

?甲方（患者姓名/家属姓名）：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

乙方：[男科医院名称]

统一社会信用代码：

地址：

联系电话：

鉴于甲方在乙方处接受了男科相关的医疗服务，现因[具体退款原因]，双方经友好协商，就退款事宜达成如下协议：

一、医疗服务内容及费用说明

（一）服务项目及内容

甲方在乙方处接受的男科医疗服务项目包括但不限于[详细列举各项服务，如男科检查（前列腺液检查、精液分析等）、治疗手段（药物治疗、物理治疗等）]。乙方按照其医疗服务流程及专业判断，为甲方提供了相应的诊断和治疗服务。

（二）费用明细

甲