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科室质量与安全管理小组工作职责
一、质量管理
1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，
体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进
行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文
件。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过
程质量管理、有记录。
3、制定全员培训计划，全员参与质量与安全管理的全过程，员工知
晓指控要求、程序与方法。
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项
目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论
记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统
计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。
二、工作规范
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实
验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实
验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不
备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协
议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，
能够满足临床工作需要2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制
要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到
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“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符
合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。
3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中
心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，
有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知
晓并执行。
4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设
备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资
料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以
上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）。
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临
床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收
集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，
有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有
报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验
结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h。
三、医疗安全
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合
理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂
等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人
员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及
事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进
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行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的
差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在
临床应用须有审批记录文件及质量保证文件。
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医
疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和
机敏性。
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需
患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉
目录内容。
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资
格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：
临检≤30min，生化≤60min。
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现
各种突发事件时相关人员能按时到位。
昌江医院