临床透析生化指标、治疗原则、靶目标及患者常用药物使用要点
慢性肾脏病患者矿物质代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏疾病最严重的并发症之一，临床表现为钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；骨转化异常、矿化异常和骨量异常；血管或其他软组织钙化。严重影响患者的生活质量及预后。
一、生化指标
1、血钙：低蛋白血症时，具有生物学活性的血清离子钙相对增加，因此当血清白蛋白40g/L，建议采用校正钙。
2、血磷：血磷存在昼夜节律变化，早晨最低，后逐渐升高，至夜间达到高峰，但在透析病人尚未观察到此节律的变化。
3、PTH：临床常用的iPTH测定方法包含1-84PTH和7-84PTH两种片段。而我们真正需要检测的是具有生物活性的1-84PTH片段。但单独的检测1-84PTH片段的检测手段尚未在临床上广泛开展。
4、25（OH）D：维生素D缺乏定义为25（OH）D15ng/ml，而维生素D不足定义为15ng/ml≤25（OH）D30ng/ml。
5、ALP（碱性磷酸酶）：血清ALP主要来源于肝脏和骨骼，若其数值偏高，需进一步查肝功能，以除外肝病对t-ALP(总碱性磷酸酶）的影响。b-ALP(骨特异性碱性磷酸酶）能准确反映骨形成的状态，但大多数医院未常规开展。
二、治疗原则及靶目标
1、血钙、血磷、PTH三者相互影响，治疗不可只针对其中一项指标，而是应基于对钙、磷、PTH的综合评估进行治疗，不应根据单次测量值就采取干预措施，更应纵向关注这些指标的变化趋势。当患者的血磷、血钙及PTH均不达标时，应优先考虑血磷、血钙达标，其次是PTH达标，因这三项指标对预后的重要性依次为血磷血钙PTH。但是对于极高PTH?值的患者，积极降低?PTH?也是有助于钙磷达标的。
2、尽量使升高的血磷降至接近正常范围(0.87-1.45mmol/l）
3、对于CKD3a-CKD5D期的患者，应限制含钙磷结合剂的使用。非含钙的磷结合剂成为降磷的一线治疗药物。对于降磷的治疗，也需要通过限制磷的摄入（摄入磷/蛋白比值低的食物如蛋清、猪皮、海参）、增加透析频率及时间达到充分降磷的目的
4、对于血钙的管理，建议无需过度反应。尽可能的避免高钙血症。避免血钙2.75mmol/l或1.8mmol/l。
5、建议iPTH控制的靶目标范围为150-300pg/ml。治疗继发性甲旁亢（SHPT）的药物：拟钙剂、活性维生素D、维生素D类似物均可作为?SHPT?的一线治疗药物。
6、CKDG3a?～?G5D期合并药物治疗无效的严重?SHPT?患者，建议行甲状旁腺切除术。
三、CKD-MBD相关药物的使用
1、骨化三醇VS阿法骨化醇VS帕立骨化醇
人体的维生素D2和维生素D3统称为维生素D，维生素D是没有活性的，需先经过肝脏的25-羟化酶羟化生成25羟维生素D[25（OH）D],然后再经过肾脏1α-羟化酶羟化变成有活性的1,25-二羟维生素D[1,25-(OH)2D]才能发挥生理作用。
（这三类药物对维生素D受体（VDR）的选择性不同，阿法骨化醇、骨化三醇为非选择性，对肠道黏膜和甲状旁腺的VDR亲和力无差别，因此易促进肠道钙的吸收，导致高钙血症，而帕立骨化醇对甲状旁腺VDR亲和力强于肠道黏膜细胞，主要抑制PTH合成，对血钙的影响小。活性维生素D及其类似物最好在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药）
2、拟钙剂
拟钙剂通过增强钙敏感受体（CaSR）对钙离子的敏感性，从而达到抑制下游?PTH?分泌和甲状旁腺细胞增殖的目的。还可下调钙的生理调定点。
因拟钙剂有潜在的心血管获益，可以改善骨代谢、提高骨密度及降低骨折风险。推荐拟钙剂作为血液透析?SHPT伴伴高钙血症患者降?PTH的首选用药。低钙血症患者不建议拟钙剂治疗，或可与维生素D联用。
拟钙剂可用于标准治疗不能有效控制的＞3岁儿童血液透析SHPT者。老年者无需调拟钙剂的剂量。建议妊娠、哺乳期女性避免使用拟钙剂。
四、甲状旁腺切除术
甲状旁腺切除术（PTX）指征：（1）iPTH?持续＞800pg/ml;(2)?药物治疗无效的持续性高钙和(?或)?高磷血症;(3)?具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径＞1cm?并且有丰富的血流;(4)?以往对活性维生素?D?及其类似物药物治疗抵抗。
然而PTX术后部分患者会发展为低动力骨病甚至是无动力骨病，其对近期和远期生存获益的影响尚无定论，建议在实际的临床工作中应综合考虑多方面因素慎重选择这一治疗手段。