溶栓并发症：颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞药物过敏第23页，共47页，星期日，2025年，2月5日颅内出血的分类：症状性颅内出血（SICH)：可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。非症状性颅内出血(aSICH)：颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。第24页，共47页，星期日，2025年，2月5日溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在12～36小时）自发性出血转化发生率约为5％第25页，共47页，星期日，2025年，2月5日如何减少出血事件开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺第26页，共47页，星期日，2025年，2月5日溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改为100mg/天维持）第27页，共47页，星期日，2025年，2月5日溶栓获益：24小时治疗组和对照组没有显著性差异3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有致残或留有少部分症状第28页，共47页，星期日，2025年，2月5日急性脑梗死病人早期处理流程提前向放射科预约CT确认:症状发生3hours?常规的护理第29页，共47页，星期日，2025年，2月5日实验室检查(凝血功能纤维蛋白原,PT,PTT,FBC，APTTInternationalNormalisedRatio(INR),血小板计数，血型,血糖,电解质)及心电图通知二线班并确认CT已经预约(放射科医师)根据适应症和禁忌症检查入选/排除标准第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日决定是否溶栓治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物，24小时内避免使用阿司匹林通知患者（和其家属）获悉病人的体重：0.9mg/kgrt-PA(最大剂量90mg）第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR（如果病情恶化，通过及时地CT扫描对病人进行重新评估）溶栓结束后的24-48小时内进行CT检查溶栓后观察第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日对血压的要求和处理血压管理的药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日静脉溶栓适应征：1.年龄18-80岁2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益）第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死)6.患者或家属签署知情同意书第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗第7页，共47页，星期日，2025