附件3
编号:FJAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX
福建省房屋建筑和市政基础
设施工程安全监督申请表
建设单位:
法定代表人:
填表日期:
福建省住房和城镇建设厅制
填表须知
1．编号说明,FJAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号）,比如FJAQJD-0591-MH--00075表示福州市闽侯县办理第75份工程安全监督。区县标识代码为两个拼音首字母,由各设区市确定。
2．监理单位项目责任人请填报总监理工程师,施工单位项目责任人请填报项目经理。
3．证实材料为复印件,应与原件查对。
4．办理时限:一个工作日。
工程名称
工程地点
建筑面积（m2）
或市政长度（m）
地上面积
地上层数
地下面积
地下层数
协议价格（万元）
栋数
工程类型
□住宅工程□公共建筑□工业建筑□道路工程
□桥涵工程□其它
结构类型
按材料分:□钢筋混凝土结构□钢结构□砖混结构
□其它
按传力分:□框架□剪力墙□框剪□框筒□筒体
□其它
基础类型
□独立基础□条形基础□筏基□箱基
□桩基(□混凝土灌注桩□混凝土预制桩□其它桩基）
□其它基础类型
参建各方责任主体
资质等级
法定
代表人
联络电话
项目
责任人
联络电话
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
序号
证实文件及材料
是否齐备
施工协议
□是
□否
监理协议
□是
□否
建筑施工企业安全生产许可证
□是
□否
建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单
□是
□否
建设工程安全文明标准化施工方法费用预付凭证及支付时间、百分比和使用计划
□是
□否
按要求应安装“重大危险源远程监控系统”,需提交安装协议
□是
□否
工伤保险参确保明
□是
□否
施工组织设计
□是
□否
危险性较大分部分项工程清单
□是
□否
质量安全技术方法审核表
□是
□否
施工图审查合格书
□是
□否
建设单位意见
上述表内容已审核,资料文件真实有效、齐备,现申请办理工程安全监督。
法定代表人:单位（盖章）
年月日
安全监督机构意见
经办人:审查人:单位（盖章）
年月日