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文档摘要

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护理个案汇报规范与实施要点

汇报人：文小库

2025-05-13

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目录

CATALOGUE

01

病例基本信息

02

护理评估过程

03

护理问题与诊断依据

04

护理措施执行情况

05

效果评价与反馈

06

总结与后续建议

01

病例基本信息

患者人口学资料

为保护患者隐私，用字母或数字代替。

姓名

男女标示，以生物学性别为准。

性别

准确记录患者年龄，以岁为单位。

年龄

记录患者籍贯，涉及地域性疾病时需特别关注。

籍贯

病史概况摘要

主诉

患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。

01

现病史

详细记录患者自发病以来的疾病发生、发展、演变和诊疗经过。

02

既往史

患