2025年医疗安全(不良)事件报告通报
2025年以来，各级医疗机构积极推进医疗质量安全管理工作，持续优化医疗服务流程，但仍有部分医疗安全（不良）事件发生。为进一步加强医疗安全管理，有效防范和减少医疗安全（不良）事件的发生，现将本年度已收集、分析和评估的医疗安全（不良）事件情况通报如下。
一、医疗安全（不良）事件总体情况
2025年1月1日至12月31日，通过各级医疗机构主动上报系统及监管部门调查收集，共收到医疗安全（不良）事件报告[X]起。按事件严重程度分级统计，Ⅰ级事件（警告事件）[X]起，占比[X]%；Ⅱ级事件（不良后果事件）[X]起，占比[X]%；Ⅲ级事件（未造成后果事件）[X]起，占比[X]%；Ⅳ级事件（隐患事件）[X]起，占比[X]%。按事件类别统计，给药事件[X]起，占比[X]%；手术事件[X]起，占比[X]%；跌倒/坠床事件[X]起，占比[X]%；输血事件[X]起，占比[X]%；医疗器械事件[X]起，占比[X]%；其他事件[X]起，占比[X]%。
二、典型医疗安全（不良）事件案例分析
（一）给药事件
1.案例详情
某三甲医院在为一位老年患者进行静脉输液时，护士误将A患者的抗生素药物输给了B患者。发现错误后，立即停止输液，并对B患者进行密切观察。幸运的是，B患者对该抗生素无过敏反应，未出现明显不良后果。
2.原因分析
-查对制度执行不严：护士在输液前未严格执行“三查七对”制度，未认真核对患者姓名、床号、药物名称等关键信息。
-工作环境干扰：当时护士站工作繁忙，人员嘈杂，护士在操作过程中受到外界干扰，注意力不集中。
-人力资源不足：该科室当天护士人员配备不足，护士工作负荷过大，导致操作时出现疏忽。
3.整改措施
-加强培训教育：组织全体护士进行“三查七对”制度的再学习和考核，强化查对意识。
-优化工作环境：合理安排护士工作区域，减少外界干扰因素。设置专门的核对区域，确保护士在核对药物时能够集中注意力。
-合理调配人力资源：根据科室患者数量和病情严重程度，合理调整护士排班，避免护士过度劳累。
（二）手术事件
1.案例详情
某二级医院在为一名胆囊炎患者进行胆囊切除术时，手术医生误将患者的胆总管损伤。术后患者出现腹痛、黄疸等症状，经二次手术修复胆总管，但患者住院时间延长，医疗费用增加，给患者带来了较大的痛苦和经济负担。
2.原因分析
-术前评估不充分：手术医生对患者的解剖结构变异情况认识不足，术前未进行详细的影像学检查和多学科会诊。
-手术操作不规范：手术过程中，医生操作不够精细，在分离胆囊时过度牵拉，导致胆总管损伤。
-团队协作不畅：手术团队成员之间沟通不及时、协作不默契，在出现问题时未能及时采取有效的处理措施。
3.整改措施
-完善术前评估制度：制定详细的术前评估流程，要求手术医生对患者进行全面的检查和评估，包括影像学检查、实验室检查等。对于复杂手术，必须组织多学科会诊，制定个性化的手术方案。
-加强手术技能培训：定期组织手术医生进行手术技能培训和考核，提高手术操作的熟练度和精准度。
-强化团队协作：开展手术团队协作培训，提高团队成员之间的沟通能力和协作水平。建立手术过程中的应急处理机制，确保在出现问题时能够迅速、有效地进行处理。
（三）跌倒/坠床事件
1.案例详情
某社区卫生服务中心的一位老年患者在病房内自行去卫生间时，不慎跌倒，导致右侧股骨颈骨折。患者随后被转至上级医院进行手术治疗，给患者及其家庭带来了沉重的负担。
2.原因分析
-患者因素：患者年龄较大，行动不便，且患有多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，平衡能力和反应能力较差。
-环境因素：卫生间地面湿滑，未设置防滑垫和扶手等安全设施。病房内光线较暗，通道狭窄，存在障碍物。
-护理不到位：护士对患者的跌倒风险评估不足，未采取有效的预防措施。在患者去卫生间时，未及时给予协助。
3.整改措施
-加强患者评估：对所有住院患者进行跌倒风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施。对于高风险患者，要重点关注，做好交接班工作。
-改善环境设施：对卫生间、病房等区域进行改造，安装防滑垫、扶手等安全设施，改善照明条件，清理通道内的障碍物。
-强化护理服务：加强对护士的培训，提高护士对跌倒风险的认识和预防能力。增加对患者的巡视次数，及时为患者提供必要的协助。
（四）输血事件
1.案例详情
某县级医院在为一名贫血患者进行输血治疗时，输血科工作人员误将A型血输给了B型血患者。患者在输血过程中出现寒战、高热、呼吸困难等症状，立即停止输血，并进行了紧急处理。经治疗后，患者病情逐渐稳定，但仍需住院观察一段时间。
2.原因分析
-血型鉴定错误：输血科工作人员在进行血型鉴定时，操作不规