浙江工伤赔偿协议书范本
?甲方(用人单位):
名称:______________________
法定代表人:________________
地址:____________________
联系电话:________________
乙方(劳动者):
姓名:____________________
性别:____________________
身份证号:________________
地址:____________________
联系电话:________________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、工伤事故详情
乙方于____年__月__日在甲方______(工作场所)从事______(工作内容)时,因______(具体事故原因)导致受伤。经______(医疗机构名称)诊断,乙方的伤情为______(详细伤情描述)。乙方受伤后,在该医疗机构接受了______(治疗方式及过程)治疗,目前伤情已相对稳定。
二、赔偿项目及金额
1.一次性伤残补助金:根据乙方的伤残等级,按照国家工伤保险规定,甲方应支付乙方一次性伤残补助金共计人民币______元。
2.一次性工伤医疗补助金:鉴于乙方与甲方解除劳动关系,按照浙江省工伤保险政策,甲方需支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元。
3.一次性伤残就业补助金:同样因劳动关系解除,甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元。
4.医疗费:乙方因本次工伤事故所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费,经工伤保险基金报销后,剩余由甲方承担的部分共计人民币______元。
5.停工留薪期工资:乙方受伤后,按照规定享受停工留薪期,在此期间甲方应支付乙方工资共计人民币______元。
6.护理费:根据乙方的护理依赖程度及相关标准,甲方应支付乙方护理费人民币______元。
7.营养费:考虑到乙方的伤情,甲方同意支付乙方营养费人民币______元。
8.交通费:乙方因工伤治疗及复查等产生的必要交通费用,甲方经核实后同意支付人民币______元。
以上各项赔偿费用总计人民币______元(大写:____________________元整)。
三、权利与义务
(一)甲方权利义务
1.权利
有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、有效的证明材料,如诊断证明、病历、费用清单等。
有权对乙方的工伤情况进行核实,包括但不限于向医疗机构、相关证人了解情况。
2.义务
按照本协议约定的时间和方式向乙方支付各项赔偿费用。
协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,并提供必要的证明材料和信息。
为乙方提供必要的工作协助和支持,以帮助乙方尽快恢复健康并重新适应工作环境(如有需要)。
(二)乙方权利义务
1.权利
有权要求甲方按照本协议约定支付各项赔偿费用。
有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。
2.义务
向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及相关情况,提供真实、有效的证明材料。
积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续,按照要求提供相关资料和信息。
在收到甲方支付的赔偿费用后,签署收款确认书,并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或费用(除本协议另有约定外)。
四、付款方式
甲方应在本协议签订后的______个工作日内,将上述赔偿费用总计人民币______元一次性支付至乙方指定的银行账户。
乙方指定银行账户信息如下:
开户银行:____________________
账户名称:____________________
账号:____________________
五、违约责任
1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿费用,每逾期一日,应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿费用及违约金,同时甲方还应按照本协议赔偿费用总额的____%向乙方支付赔偿金。
2.若乙方违反本协议约定,如提供虚假证明材料、不配合办理相关手续等,导致甲方遭受损失的,乙方应承担全部赔偿责任。乙方已收取的赔偿费用应全部退还甲方,同时乙方还应按照本协议赔偿费用总额的____%向甲方支付违约金。
3.任何一方违反本协议约定,给对方造成其他损失的,违约方应承担相应的赔偿责任。
六、争议解决
如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商