广州地铁西朗车厂挤岔事故广州铁路职业技术学院?城市轨道运营管理专业资源库

一、案例概况

2006年11月9日，某地铁车厂内按预定计划开展道岔进行清扫和接触网隔离开关检修作业。10时43分，G122轨道工程车在7A停稳并开始作业。11:05，信号楼值班员邓某违章离岗到饭堂打饭离开信号楼(未退出MMI账号，未交班)。11时15分，因作业需要，工建作业人员（对讲机）联系驻站防护人员（联络员），要求将L8号道岔操至反位。而此时，趴在桌上看报纸的另一名值班员邵某（违章离岗），只是抬头看了王某一眼（抬头看，再低头看报纸动作），但未看到王某操作道岔。〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡

11时30分，信号楼值班员邓某也打饭回来和邵某一起坐在MMI桌旁吃饭（二人未确认现场状态且同时离岗）。11时32分，G122工程车在7A作业完毕准备返回洗6，因L8号道岔已被操至反位，洗6至L7进路已封锁，当G122工程车到达L2/8号道岔处时，调车员（未尽到职责确认道岔状态）发现道岔有异常，便通知司机停车。调车员下车查看后发现道岔已被挤坏（L2号道岔反位，工程车顺向挤过L2号道岔）。〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡

二、案例分析

人为因素1.值班员邵某当班期间离岗看报，未按规定监控信号控制台，未及时发现施工防护人员越权、擅自操作L2/8号道岔，导致封锁进路上的L2号道岔开通位置错误。2.G122工程车由7A开往洗6过程中，信号楼值班员邵某和邓某二人〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡

同时离岗用餐，对现场状态不进行认真确认，未能及时发现L2号道岔位置错误。3.施工防护人员王某违章、越权，擅自将L2/8号道岔解锁并操作至反位，导致7A～洗6封锁进路上的L2号道岔开通位置错误。4.G122次工程车由7A开往洗6时，〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡

司机、调车员没有认真确认L2号道岔位置是否正确，导致G122工程车顺向挤过L2号道岔。〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡

管理因素乘务一分部擅自同意由工建作业防护人员（驻站联络员，未经总部培训，不具备6502操作资格）操作6502信号设备，而且安全措施不到位、监控不到位。乘务值班员应加强工作责任心和安全意识，切实加强对信号控制设备〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡

监管，严禁擅自操作封锁线路内的已加锁的道岔。加强和规范车厂信号楼控制室的管理。已交付使用的信号控制台等相关设备，必须由具有操作资格的乘务值班员负责管理和操作。加强对施工作业的安全管理，严禁施工防护人员未经授权擅自操作〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡

信号控制设备。工程车司机加强工作责任心和提高业务水平，组织工程车司机现场学习复式交分道岔的确认。〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡

三、相关知识

1.关键行车设备有哪些？管理、操作人员须具备哪些资格？2.封锁线路内已加锁的道岔为什么不能动？3.施工作业中，工程车司机、调车员进行调车作业时须执行那些规定？〈案例03-04广州地铁挤岔事故案例概况案例分析相关知识≡1.地铁票务岗位职责。2.地铁票务人员职业道德。3.四类票务事故内容。

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