编号：
燃气经营许可
申请表
单位名称（盖章）：xxxx公司
填表日期：20xx年xx月xx日
西安市城市管理和综合执法局
填写须知
一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各项内容。
二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。
三、项目填写不下时可加附页。
四、表内数字用阿拉伯数字，时间用公历。
五、名称、地址一律使用全称。
六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。
七、申请人依法申请办理《燃气经营许可证》，保证向西安市城市管理和综合执法局所提交的材料合法、真实、准确、完整、有效。违背承诺自愿接受失信惩戒，并承担相应的法律责任。
八、本申请书填写一式两份。
一、单位基本情况
企业名称及
统一社会信用代码
Xxx公司
Xxxxxxxxxxxx
注册地址及邮编
Xxx市xxx区xxxxx
7100xx
法定代表人及
身份证号
张三
6xxxxxxxxxxxxxxxxx
职务
Xxxx
联系人姓名
李华
联系电话
139xxxxxxxx
经营燃气类型
管道燃气、瓶装燃气、燃气汽车加气站、其他
供气方式
Xxxx
经营区域
Xxxx
批准部门
Xxxxx
批准文号
Xxxxx
成立时间
Xxxx年xx月xx日
企业性质
Xxx
年供气量
Xxxxm3
最高日供气量
xxm3
燃气管道输配经营
高压管网（KM）
XX
中、低压管网（KM）
XX
燃气锅炉（台）
XX
居民用户
XX
餐饮用户
XX
工业用户
XX
CNG、LNG天然气汽车加气站
建成（座）
X
加气机（台/枪）
X
压缩机（台）
X
日供气能力
X
储气井（口）
X
单口水容积m3
X
高压泵（台）
X
容积m3（LNG）
X
液化石油气输配站
输配站（座）
X
占地面积（亩）
X
储罐（台、m3）
X
消防水池（m3）
X
残液罐（台、m3）
X
压缩机（台）
X
水封井（个）
X
喷淋装置（套）
X
换气站（点）
面积（m2）
X
储罐（个）
X
二、企业资本结构情况说明
Xxx公司
注：可复制加页。
三、企业主要负责人
项目
姓名
性别
学历
身份证号码
职务/职称
法人代表
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
董事长
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
经理
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
安全负责人
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
技术负责人
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
财务负责人
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
经营负责人
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
行政负责人
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
四、燃气经营许可专业技术人员一览表
序号
姓名
年龄
职务
职称
专业
名称
身份证号码
发证机关
1
X
X
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
2
...
...
...
...
...
...
...
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
五、安全管理人员和抢险抢修人员
序号
姓名
性
别
年
龄
岗位
工作
年限
证书编号
备注
1
X
X
X
X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXX
X
2
...
...
...
...
...
...
...
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
六、燃气设施及供气情况
天然气（管输）（万m3）
项目
居民
商业
工业
采暧
空调
供气量
X
X
X
X
X
用户数
X
X
X
X
X
供气总量（万m3）
X
总用户数（户）
X
管道
长度
（公里）
高压
X
门站数
X
次高压
X
调压站（柜箱）数
X
中压
X
阀井（室）数
X
低压
X
人工煤气(万m3)
项目
居民
商业
工业
采暧
空调
发电
用气量
用户量
供气总量（万m3）
总用气户数（户）
管道
长度
（公里）
中压
调压站（柜箱）数
低压
阀井（室）数
液化石油气（LPG）（单位：吨）
项目
居民
商业
工业
采暧
汽车
其他
用气量
用户量
售气总量（吨）
用气总户数（户）
储罐数（个）
储气能力（吨）
瓶组站（座）
压缩天然气（CNG）储配站（万m3）
项目
居民
商业
工业
采暧
汽车
其他
用气量
用户数
售气总量
用气总户数（户）
储罐数
储气能力（吨）
瓶组站（座）
压缩天然气(CNG)加气站
CNG加气站个数
母站
CNG加气站
供气量
（万m3）
母站
子站
子站
常规站