护理文书书写
护理工作就就是医疗卫生工作得重要组成部分,护理质量得高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情得观察记录过程,也体现了医疗机构得护理质量乃至管理水平。
在法律、法规不断完善,全民法制意识不断提高,科学技术不断发展得今天,规范护理文书书写,提高护士得护理文书书写水平,对保护护患双方得合法权利,促进护理学科得发展有着十分重要得意义。
本规范依据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及国家有关法律、法规、规章制订。全省各级各类医疗机构中得护理人员,都应以实事求就就是、高度负责得态度,严格执行本规范,认真做好护理文书书写工作。
第一节总则
一、护理文书书写基本概念
护理文书就就是护理人员在护理活动过程中形成得文字、符号、图表等资料得总和,就就是护理人员科学得思维方式和业务水平得具体体现,就就是病历得重要组成部分。护士应在整体护理实践中,运用护理程序,全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况,针对患者存在得健康问题,采取各种护理措施,实施治疗,以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量得目得,并在此过程中归纳、整理、记录有关资料,完成护理文书书写。
护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。
二、护理文书书写基本要求
1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用得外文缩写或无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。
5、护理文书应按照规定得格式和内容书写,避免重复,并由相应得护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写得护理文书,必须经过本科室具有执业资格并经注册得护理人员审阅,双签名。
具有执业资格并经注册得进修护士书写护理文书,要先经接收进修得医疗机构根据其胜任本专业工作得实际情况认定后,方能单独签名。
６、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写得护理文书得责任。修改和补充时用红色水笔,修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。
７、因抢救急危重病患者,未能及时书写护理文书,须在抢救结束后６小时内据实补记,并加以注明。
8、护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位得,记录时只填数量,不必重复写单位名称。
9、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致。页码用阿拉伯数字表示。
第二节各种记录单书写要求
体温单
体温单就就是指用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况得表格式记录单。(格式参见附一)。
1、体温单眉栏应有病人姓名、病区(科室)、床号、住院病历号(或病案号)等一般项目。
2、体温单应有住院天数、周数得记录,以阿拉伯数字书写。体温单应设计一页为七天,记录格式为:入院第一天为“年－月－日”,每页第一天为“月-日”,其余六天只写日期;换年或月时写明年或月。页码即为住院周数。
３、患者若在住院期间施行手术,在体温单上应有手术后天数记录。手术后天数以手术次日开始记录为术后第一天,用阿拉伯数字连续写至术后10日止。手术后10日内行第二次手术或第三次手术,则以分数形式表示,将前一次手术后天数作为分母,后一次手术后天数作为分子,记录至最后一次手术后1０日止。若在第一次手术后１0日外行第二次手术,则记作“1/2、2/2、3/2……”,以此类推。
4、病人得体温、脉搏测量记录在表格中。表格横向代表时间,每小格为4小时。时间为“4-8-１2-４-8-1２”或“2-6-10－2－6-１0”,日间时间用黑色表示,夜间时间用红色表示。每日以红线纵向隔开。表格纵向代表温度、脉率,每10C(摄氏度)以横向粗线隔开。
５、体温单得40℃—42℃横线之间得相应时间栏,用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡、请假外出等。记录时应顶格用红笔书写。其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟,时间以24小时制中文竖写。
6、体温描记要求
(１)体温用红、蓝(黑)笔描绘。口温以蓝(黑)“点”(●)表示,腋温以蓝(黑)“叉”(×)表示,肛温以蓝(黑)“圆内点”(⊙)表示。
(２)每一纵小格为0、2℃。相邻两次体温之间用蓝(黑)线相连,若两次均在粗黑线上可不划线连接。
(3)采用降温措施3０分钟后测得得体温,以“红圆”(○)表示,并以红虚线与降温前得温度在同一