中风病重护理记录单范文模板大全
护理记录单
患者姓名：[具体姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]
住院号：[具体号码]
科室：神经内科
诊断：中风（脑梗死/脑出血等具体诊断）
[日期1]08:00
患者于今日凌晨2:00因突发左侧肢体无力、言语不清2小时急诊入院。平车推入病房，神志模糊，呼之能应，但言语表达不清。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。遵医嘱给予持续低流量吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征，建立静脉通路，遵医嘱予以改善脑循环、营养神经等药物治疗。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，肢体肌张力正常。留置导尿，尿液呈淡黄色、清亮，引流通畅。已向患者家属详细交代病情及注意事项，家属表示理解并签署相关知情同意书。
[日期1]10:00
患者神志仍模糊，呼之能睁眼，但不能正确回答问题。生命体征：体温37.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压162/92mmHg。查看静脉输液通路通畅，无渗漏及肿胀。协助患者翻身，检查皮肤情况，骶尾部、双侧肩胛部皮肤完整，无发红、破损等压疮早期表现。指导家属正确的肢体摆放姿势，保持患者左侧肢体处于功能位，防止关节挛缩和畸形。
[日期1]12:00
患者出现呕吐，为胃内容物，量约150ml，呈非喷射性。立即将患者头偏向一侧，防止误吸，及时清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。安抚患者及家属情绪，测量生命体征：体温37.4℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压168/96mmHg。遵医嘱给予止吐药物肌内注射。观察患者呕吐后神志、面色等情况，神志较前无明显变化，面色稍苍白。
[日期1]14:00
患者呕吐症状缓解，未再呕吐。生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。查看留置导尿管，尿液引出顺畅，尿液量约300ml。为患者进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。再次向家属强调翻身、拍背的重要性，指导家属正确的拍背方法，以促进痰液排出。
[日期1]16:00
患者神志较前略有好转，能简单回答问题，但仍存在言语不清。生命体征平稳，体温37.1℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压158/88mmHg。协助患者进行床上四肢被动活动，每个关节活动5-10次，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。观察患者左侧肢体皮肤颜色、温度正常，无肿胀。
[日期1]18:00
患者进食少量流食，未再出现呕吐。生命体征：体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压155/85mmHg。查看静脉输液情况，液体剩余约200ml，输液速度为40滴/分，穿刺部位无红肿、疼痛。协助患者床上排便，观察大便性状正常。
[日期1]20:00
患者神志清楚，言语较前清晰，但仍有轻度表达障碍。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压152/82mmHg。为患者更换尿袋，严格遵守无菌操作原则，观察尿液颜色、性状无异常，尿液量约400ml。向患者及家属讲解康复训练的重要性，鼓励患者积极配合治疗。
[日期1]22:00
患者安静入睡，生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压150/80mmHg。查看静脉输液已结束，穿刺部位按压止血后无渗血。保持病房安静，减少探视人员，为患者创造良好的睡眠环境。
[日期2]02:00
巡视病房，患者睡眠状态良好，生命体征：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压148/78mmHg。查看留置导尿管固定良好，尿液引出正常。
[日期2]06:00
患者清醒，生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压150/80mmHg。协助患者洗漱，更换床单，保持床单位整洁。观察患者左侧肢体肌力较昨日略有改善，约为2级。
[日期2]08:00
医生查房，查看患者病情，指示继续目前治疗方案，加强康复训练。患者神志清楚，生命体征：体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压152/82mmHg。遵医嘱抽血送检，查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标。协助康复治疗师为患者进行康复评估，并制定个性化的康复训练计划。
[日期2]10:00
康复训练后，患者左侧肢体活动较前灵活。生命体征：体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压154/84mmHg。查看静脉输液通路通畅，输入改善脑代谢药物。观察患者穿刺部位无红肿、疼痛，询问患者有无不适，患者表示感觉良好。
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