主诉腹痛的大病历范文
一般情况
姓名：[具体姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
婚姻状况：[具体情况]
民族：[具体民族]
职业：[具体职业]
出生地：[具体出生地]
现住址：[详细地址]
入院日期：[具体日期]
记录日期：[具体日期]
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
主诉
反复腹痛[X]年，再发加重[X]天。
现病史
患者于[具体时间]前无明显诱因下出现腹痛，疼痛部位主要位于[具体部位，如中上腹、脐周等]，性质为隐痛，程度较轻，尚可忍受，疼痛无向他处放射，与进食、体位等无明显关系，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无发热、寒战等不适。患者未予重视，未行特殊处理。此后腹痛症状反复出现，发作频率约[具体频率，如每月1-2次等]，发作时性质及伴随症状大致同前。
[具体时间]前患者腹痛再次发作，较前明显加重，呈持续性绞痛，疼痛程度较剧，难以忍受，伴有恶心，呕吐胃内容物[X]次，为非喷射性，呕吐物为胃内未消化食物，无咖啡渣样物及胆汁，伴腹胀、腹泻，大便为黄色稀水样便，约[X]次/日，无黏液脓血便，无里急后重感。无发热、寒战，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛等症状。患者自行口服“颠茄片”等药物，症状无明显缓解，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，小便正常，近期体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。
个人史
生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。日常生活规律，饮食结构合理。
婚育史
适龄结婚，配偶体健。[若为女性，需描述月经史，如月经初潮年龄、经期、周期、经量、颜色、有无痛经等；生育情况，如足月产、早产、流产次数及现存子女数等]
家族史
父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。
体格检查
-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。
-一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
-胸部
-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
-肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
-腹部
-视诊：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。
-触诊：全腹压痛，以[具体压痛部位]明显，伴有反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。
-叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
-听诊：肠鸣音活跃，约[X]次/分，未闻及血管杂音。
-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。
-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及辅助检查
-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。
-血生化：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L；电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L。
-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。
-淀粉酶：血淀粉酶[X]U/L，尿淀粉酶[X]U/L。
-大便常规：黄色稀便，镜检可见少量白细胞，隐血试验阴性。
-腹部立位平片：未见膈下游离气体，肠管内可见多个气液平面，考虑肠梗阻可能。
-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内可见少量游离液体。
-腹部CT：[详细描述CT所见，如肠道扩张，肠壁增厚，周围渗出等情况，若有具体病变如肿瘤等，需详细描述其位置、大小、形态等]
初步诊断
1.腹痛原因待查
-肠梗阻？
-急性胃肠炎？