主任查房记录模板范文
一、基本信息
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
住院号：[住院号]
入院日期：[入院日期]
科室：[科室]
主管医生：[主管医生姓名]
二、病情汇报
主管医生：主任，这位患者是[具体时间]因“[主要症状]”收入我科的。患者[具体时间段]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，在当地医院进行了[外院检查项目及结果]，未予明确诊断及有效治疗，症状持续不缓解且逐渐加重，遂来我院就诊。
入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神[描述精神状态]，全身皮肤黏膜[描述皮肤黏膜情况]，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇[描述口唇情况]，伸舌居中，咽[描述咽部情况]。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动[描述呼吸运动情况]，双肺呼吸音[描述呼吸音情况]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动[描述心尖搏动情况]，心率[X]次/分，律[描述心律情况]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[描述肠鸣音情况]。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：入院后完善了相关检查，血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L；生化检查：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白[X]ng/ml，肌红蛋白[X]ng/ml，脑钠肽[X]pg/ml；心电图提示[心电图表现]；胸部CT示[胸部CT结果]；腹部超声示[腹部超声结果]。
目前诊断考虑为：1.[主要诊断]；2.[次要诊断1]；3.[次要诊断2]……
目前治疗方案：给予[具体药物名称及剂量]抗感染、[具体药物名称及剂量]补液、[具体药物名称及剂量]营养支持等治疗，同时密切监测生命体征及病情变化。经过[治疗天数]的治疗，患者目前[症状改善情况]，但仍存在[未改善症状]。
三、主任查体
主任详细地对患者进行了体格检查，特别着重检查了与主要诊断相关的部位。
1.一般情况：再次确认患者神志清楚，精神较入院时稍有好转，但仍略显疲惫。询问患者睡眠、饮食情况，患者自述睡眠一般，饮食量较前有所增加，但仍未恢复到正常水平。
2.头颈部：仔细检查了头颅五官，未发现新的异常体征。检查颈部时，注意到患者颈部肌肉略显紧张，进一步询问患者是否有颈部疼痛或不适，患者表示偶尔会有轻微的颈部酸痛。
3.胸部：听诊双肺呼吸音时，发现右肺底可闻及少许细湿啰音，较入院时无明显变化。触诊胸廓，未发现压痛等异常。心脏听诊心率规整，各瓣膜听诊区未闻及新的杂音。
4.腹部：再次检查腹部，仍未触及包块，无压痛及反跳痛，但肠鸣音较入院时稍活跃。询问患者大便情况，患者表示大便次数较前增多，每日[X]次，为黄色软便。
5.四肢：检查双下肢无水肿，关节活动正常，肌力、肌张力正常。
四、主任分析及指示
主任结合患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，进行了全面而深入的分析：
（一）诊断方面
1.目前主要诊断[主要诊断]基本明确，但需要进一步排除一些类似疾病。例如，患者有[主要症状]，虽然目前的检查结果支持当前诊断，但某些罕见疾病也可能出现类似表现，需要我们继续观察病情变化，并完善相关检查以鉴别诊断。
2.对于次要诊断[次要诊断1]，目前诊断依据相对充分，但要注意该疾病与主要诊断之间的相互影响。比如，[次要诊断1]可能会导致患者身体抵抗力下降，从而影响主要疾病的治疗效果，我们在治疗过程中要综合考虑。
3.患者目前存在的[未明确诊断的异常情况]，需要进一步检查以明确病因。从目前的检查结果来看，可能涉及多个系统的问题，我们要进行全面的评估，不能局限于某一个方面。
（二）治疗方面
1.抗感染治疗：目前使用的[抗感染药物名称]有一定的针对性，但患者症状改善不明显，可能存在以下原因。一方面，病原体可能对该药物不敏感，需要根据细菌培养及药敏试验结果及时调整抗生素。另一方面，患者自身免疫力较低，可能影响了抗感染治疗的效果。我们可以考虑加用一些增强免疫力的药物，如[具体增强免疫力药物名称及剂量]，以提高机体的抵抗力。
2.补液