编号:□□□□－□□□□
（编号由国家留学基金管理委员会秘书处统一填写）
国家优异自费留学生奖学金申请表
APPLICATIONFORMFORCHINESEGOVERNMENTAWARDFOROUTSTANDINGSELF-FINANCEDSTUDENTSABROAD
申请人姓名:
留学所在国:
填表日期:
国家留学基金管理委员会
制
填表前请认真阅读《国家优异自费留学生奖学金申请指南》,注意填表说明和要求
申请
人基础情况
姓名
（汉字）
姓名
（汉语拼音）
性别
出生日期
年龄
出生地点
民族
电话
传真
留学国别
出国时间
博士生注册时间
在读年级
博士硕士
年级
在读专业
汉字:
英文:
专业类码及
参评专业
请从“专业名称及类码”中选出对应专业类码（010102）,如没有对应专业类码,则填写专业所属大类（如01）;如属交叉或边缘学科专业,请自行选定唯一参评专业。
（本栏目不得空栏）
在读国外院校
汉字:
英文:
通讯地址
汉字:
英文:
受教育情况
（请从大学本科起具体填写）
工作经历
（如无工作经历则填“无”）
研究课题
（现在正在进行研究课题,须注明课题开始时间,并附上不少于字汉字课题汇报或课题介绍）
博士阶段中国外发表关键学术论文
、
著作或作品
名称（题目）
发表刊物名称
本人是
第作者
与第一作者关系
发表
时间
卷期/页码/共页
被引用次数
影响
因子
2个代表性结果封面、目录、首页等证实材料和1000字以内汉字摘要;还未发表但被录用应提交论文被相关刊物接收录用相关信函和证实材料;可提供可检索网址作为补充
参与国际学术会议情况
会议名称
时间
论文是否被大会采取
论文是否被张贴
论文是否被评为优异论文
是否
作大会讲话
是否
作分组讲话
参与国际学术会议须附上会议邀请函或相关证实材料
其她关键结果及获奖情况
申请该奖学金理由
所附材料情况
请在所附附件前划“×”标明:
□护照首页复印件
□博士硕士在读院校注册证实
□最高学历、学位证书复印件
□导师推荐信
□研究课题汇报或课题介绍（汉字,不少于字）
□2个代表性结果封面、目录、首页等证实材料及1000字以内汉字摘要
□国际学术会议邀请函或相关证实。
□其它附件（请列出）_________________________________________
注:申请材料请全部使用A4纸规格、按上述次序提交。
不管申请人是否被评选上,上述申请材料恕不退还。
申请人承诺
1、本人承诺遵守《国家优异自费留学生奖学金实施细则》相关要求;
2、本人承诺申请材料中提供全部信息均属实,如有虚假或不符之处,本人自动退出“国家优异自费留学生奖学金”申请及评选,并负担由此造成一切后果。
申请人签字:
日期:
驻外使
领馆教育处
、组推荐意见
请教育处（组）认真填写推荐意见后盖章,并由责任人签字。无教育处（组）推荐意见及责任人签字、盖章申请材料,中国不予终审。
教育处（组）推荐意见:
教育处（组）盖章:
责任人签字:日期:
中国教授评审意见
□入选□不入选
评审意见:
教授签字:
日期: