护理部
?护理记录做为病历的一部分，是护理行为
正确与否的重要依据，是重要的法律证据，
对解决医疗诉讼有不容质疑的举证责任。
?《医疗事故处理条例》中明确指出，护理
记录为客观资料，是护士在医疗活动中唯
一的举证资料。在医疗纠纷中，护士会因
为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法
律责任。
?Ifsomethinghasnot
beenrecordedthenit’s
nothappened！
护理文书
?护理文书是护士在临床护理活动中形成的
全部文字、符号、图表等资料的总和，是
护士在观察、评估患者的护理问题，以及
解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为
过程的记录。
?具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。
重要性
?规范护理文书，维护护患双方的合法权益。
?为护士观察病情和实施护理措施作出了重
要提示。
?为护理科研积累宝贵的资料，促进了护理
学科的发展。
?规范了护士行为，提高了护理质量，保障
了护理安全。
?完整、客观的护理记录，为医疗诊治提供
证据。
书写原则
明确权限和
职责，谁执
行、谁签字、
做什么写什
谁负责！
么！
主要的护理文件
?体温单
?医嘱单
?护理记录单
?手术护理记录单
?输血记录单
?血糖监测记录单
?评估单、上报表、登记表
总要求
?客观、真实、准确、及时、完整、规范。
?一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
?护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，
表述准确，语句通顺，标点正确。书写过
程中出现错字时，用双线划在错字上，保
留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、
涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
总要求
?护理文件一律使用阿拉伯数字书写日期和
时间，采用公历制，日期用年－月－日，
如：2015－1－15或2015年1月15日。时间
采用24小时制，具体到分钟。如“上午8点
10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记
为“20:10”。
总要求
?护理文件应当按照规定的内容书写，书写
人员应当签全名。实习护士、进修、试用
期护士、未经注册护士书写的护理记录，
应由有资质的带教护士审阅、修改并复签
名，修改用笔要与书写用笔一致。
张三／李四
体温单
体温单
体温
?在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时
间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、
出院、死亡时间。
?将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间
栏内：口腔温度以蓝点“●”表示;腋下温
度以蓝叉“×”表示;直肠温度以蓝圈“○”
表示。相邻两次温度用蓝线相连。
体温
?高热病人的体温由当班护士随时记录到体
温单上，采取降温措施30分钟后测体温，
测得的体温绘制在测温前体温的同一纵隔
内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降
温前体温相连。下一次体温应于降温前体
温相连。
体温
?体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”
（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，
在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过
两个小格。
?测体温若患者不在，回来后要及时补测，
如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃”
之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后