造口门诊病历书写范文
一、一般信息
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[X]岁
职业：[职业]
婚姻状况：[婚姻状况]
民族：[民族]
籍贯：[籍贯]
就诊日期：[具体年月日]
联系电话：[电话号码]
家庭住址：[详细住址]
二、主诉
患者因“[原发病名称]行[造口手术名称]术后[X]月/年，造口周围皮肤不适[X]天/周”前来就诊。
三、现病史
患者[具体时间]因[原发病详细情况，如结肠癌出现腹痛、便血、大便习惯改变等症状，经检查确诊为结肠癌]在我院/外院行[造口手术名称，如乙状结肠造口术]。术后恢复可，出院后一直居家自行护理造口。
近[X]天/周，患者自觉造口周围皮肤出现[具体不适症状，如瘙痒、疼痛、红肿、渗液等]。症状初起时较轻，未予重视，未进行特殊处理。之后症状逐渐加重，[描述症状加重的表现，如瘙痒难忍影响睡眠，疼痛导致活动受限等]，遂来我院造口门诊就诊。
患者自发病以来，精神状态[描述精神状态，如稍差、一般等]，食欲[描述食欲情况，如正常、减退等]，睡眠[描述睡眠情况，如欠佳、受影响等]，大小便[描述造口排便情况，如造口排便次数、性状等，以及有无泌尿系统异常等]。体重[描述体重变化情况，如无明显变化、减轻等]。
四、既往史
1.患者既往有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等]病史[X]年。高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制[描述控制情况，如尚可、欠佳等]。糖尿病病史[X]年，使用[降糖药物名称或胰岛素情况]控制血糖，血糖控制[描述控制情况，如基本达标、波动较大等]。
2.否认[其他重大疾病史，如冠心病、脑血管疾病等]病史。
3.否认食物、药物过敏史。
4.否认外伤史。
5.否认输血史。
6.预防接种史随社会进行。
五、个人史
1.出生并生长于[出生地]，久居本地，生活环境[描述生活环境情况，如良好、一般等]。
2.吸烟史[X]年，平均[X]支/天，未戒烟。饮酒史[X]年，平均[饮酒量]，未戒酒。
3.饮食[描述饮食习惯，如偏油腻、清淡等]，作息[描述作息情况，如规律、不规律等]。
六、婚育史
1.适龄结婚，配偶体健。
2.育有[X]子/女，子女体健。
七、家族史
家族中无[遗传性疾病、肿瘤等相关疾病]遗传倾向。
八、体格检查
1.生命体征
体温：[X]℃
脉搏：[X]次/分
呼吸：[X]次/分
血压：[X]mmHg
身高：[X]cm
体重：[X]kg
BMI：[计算得出的数值]
2.一般情况
患者神志清楚，精神[描述精神状态]，营养状况[描述营养状况，如良好、中等、欠佳等]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
3.头颈部
头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
4.胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
5.腹部
腹部外形[描述腹部外形，如平坦、膨隆等]，造口位于[具体部位，如左下腹等]，为[造口类型，如结肠造口、回肠造口等]。造口底盘周围可见[描述造口周围皮肤情况，如发红、破损、渗液等]，范围约[X]cm×[X]cm。造口黏膜颜色[描述颜色，如红润、苍白等]，高度[描述高度，如正常、偏低、偏高约[X]cm等]，形状[描述形状，如圆形、椭圆形等]，直径约[X]cm。造口周围皮肤触诊[描述触诊情况，如有无压痛、硬结等]。腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[描述肠鸣音情况，如正常、亢进、减弱等]。
6.四肢及脊柱
脊柱无畸形，四肢关节活动自如，无肿胀、压痛。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。
九、辅助检查
1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。
2.血生化：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等基本正常，仅血糖[若有异常描述具体数值]。
3.造口周围皮肤分泌物培养：[培养结果，如发现金黄色葡萄球菌等]。
4.腹部超声：造口周围未见明显积液、包块等异常，腹腔内肠管未见明显扩张、积气。
十、诊断
1.[原发病诊断，如结肠癌]
2.[造口手术诊断，如乙状结肠造口术后]
3.造口周围皮肤炎（根据具体情况诊断，如过敏性皮炎、感染性皮炎等）
十一、诊断依据
1.患者有[原发病名称]病史，并行[造口手术名称]，术后出现造口周围皮肤不适症状。
2.体格检查发现造口周围皮肤存在[具体表现，如发