诊所牙疼病历格式范文
患者基本信息
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
职业：[职业]
联系电话：[电话]
就诊日期：[具体年月日]
主诉
右下后牙疼痛[X]天。
现病史
患者自述于[X]天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性隐痛，未予重视及特殊处理。近[X]天来，疼痛逐渐加重，呈持续性跳痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠，且疼痛可放射至右侧面部及耳颞部。患者自觉患牙有伸长感，咬合时疼痛明显加重，遂来我院就诊。自发病以来，患者无发热、寒战等全身症状，饮食及睡眠受影响，大小便正常。
既往史
患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史。否认有药物过敏史。否认有重大外伤及手术史。否认有牙病治疗史。
个人史
患者平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。口腔卫生习惯一般，每天刷牙[X]次，未使用牙线等清洁工具。
家族史
患者家族中无类似牙病遗传史。
口腔检查
1.颌面部检查
-右侧面部轻度肿胀，皮温稍高，触诊有压痛，以右下后牙区为著。双侧颞下颌关节活动正常，无弹响及压痛。
-开口度约[X]cm，开口型正常。
2.口腔卫生情况
-口腔卫生状况较差，牙面有较多软垢及菌斑附着，牙龈缘红肿，探诊易出血。
3.牙列检查
-恒牙列，牙列基本整齐，无明显牙列拥挤或稀疏。
4.患牙检查
-右下[具体牙位]牙合面可见一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊敏感，达牙本质深层，冷诊疼痛剧烈，刺激去除后疼痛持续一段时间。叩诊（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，龈沟溢脓。
-牙髓活力测试：右下[具体牙位]牙髓活力测试无反应，提示牙髓已坏死。
-X线检查：右下[具体牙位]牙合面龋坏累及牙髓腔，根尖周骨质可见低密度影，边界不清，提示根尖周炎。
诊断
1.右下[具体牙位]急性根尖周炎
2.口腔卫生不良
诊断依据
1.患者有右下后牙疼痛史，疼痛呈持续性跳痛，夜间加重，放射至右侧面部及耳颞部，患牙有伸长感，咬合痛明显。
2.口腔检查见右下[具体牙位]牙合面深龋洞，探诊敏感，冷诊疼痛剧烈，叩诊（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，龈沟溢脓。
3.牙髓活力测试无反应。
4.X线检查显示右下[具体牙位]牙合面龋坏累及牙髓腔，根尖周骨质有低密度影，边界不清。
鉴别诊断
1.急性牙髓炎
-急性牙髓炎的疼痛特点为自发性、阵发性剧痛，夜间疼痛加剧，疼痛不能定位。而急性根尖周炎的疼痛为持续性跳痛，能定位患牙，且患牙有伸长感和咬合痛。此外，急性牙髓炎牙髓活力测试有反应，而急性根尖周炎牙髓多已坏死，活力测试无反应。通过临床表现及牙髓活力测试可进行鉴别。
2.牙周脓肿
-牙周脓肿多有牙周炎病史，表现为牙龈肿胀、疼痛，有深牙周袋，溢脓。而急性根尖周炎主要由牙髓感染引起，多有牙体疾病，如龋洞等。X线检查牙周脓肿可见牙槽骨吸收，而急性根尖周炎表现为根尖周骨质破坏。通过详细的口腔检查及X线表现可鉴别。
3.三叉神经痛
-三叉神经痛的疼痛特点为突然发作、突然停止，疼痛剧烈，呈电击样、刀割样或撕裂样，疼痛时间短暂，一般不超过2分钟，有扳机点。而急性根尖周炎的疼痛为持续性，无扳机点，且与患牙有关。通过询问病史及临床表现可进行鉴别。
治疗计划
1.应急处理
-开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开右下[具体牙位]牙髓腔，去除腐质及感染的牙髓组织，使根尖周的炎性渗出物通过根管引流，以缓解疼痛。
-切开排脓：若患牙牙龈肿胀明显，有波动感，在局麻下于肿胀最明显处切开引流，放置引流条，每日更换。
-消炎止痛：给予患者口服抗生素（如阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次）及止痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次），以控制炎症，缓解疼痛。
2.根管治疗
-待急性炎症缓解后，对右下[具体牙位]进行根管治疗。具体步骤如下：
-根管预备：在局部麻醉下，用根管器械去除根管内的感染物质，测量根管长度，进行根管扩大和清理，使根管形成一定的形状，便于根管充填。
-根管消毒：将消毒药物（如氢氧化钙糊剂）封入根管内，以杀灭根管内的细菌，消除炎症。
-根管充填：在根管无渗出、无叩痛后，用根管充填材料（如牙胶尖和根管糊剂）对根管进行严密充填，防止细菌再次侵入。
3.修复治疗
-根管治疗完成后，观察1-2周，若无不适症状，对右下[具体牙位]进行修复治疗。可根据患者的具体情况选择嵌体修复、全冠修复等，以恢复患牙的形态和功能。
4.口腔卫生指导
-向患者讲解口腔卫生知识，指导患者正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法），每天至少刷牙2次，每次刷牙时间不少于3分钟。