长治妇幼保健院儿科呼吸道感染完整病历范文
一般情况
患者姓名：[患儿姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X岁X月]
民族：[具体民族]
籍贯：[具体籍贯]
职业：无（儿童）
住址：[详细住址]
入院日期：[具体年月日]
记录日期：[具体年月日]
病史陈述者：患儿母亲
可靠程度：可靠
主诉
发热伴咳嗽[X]天。
现病史
患儿于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无寒战、抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无喘息、气促。曾于当地诊所就诊，予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗（具体剂量不详），症状无明显缓解。近[X]天来，患儿发热仍反复，咳嗽较前加重，遂来我院就诊，门诊以“呼吸道感染”收入院。患病以来，患儿精神稍差，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。
既往史
既往体健，否认“麻疹、水痘、猩红热”等传染病史，按计划接种疫苗，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。
个人史
患儿系足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。母乳喂养至[X]个月，及时添加辅食，生长发育与同龄儿相仿。
家族史
父母体健，非近亲婚配。家族中无遗传性及传染性疾病史。
体格检查
-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，体重[X]kg。
-一般情况：神志清楚，精神稍差，营养中等，自动体位，查体合作。
-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿。
-淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡，牙龈无红肿，咽充血，双侧扁桃体[X]度肿大，无脓性分泌物。
-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音。
-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。
-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，关节无红肿及压痛，双下肢无水肿。
-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。
-C反应蛋白：[X]mg/L。
-降钙素原：[X]ng/mL。
-支原体抗体：阴性。
-胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在的斑片状阴影。
初步诊断
1.支气管肺炎
2.上呼吸道感染
诊断依据
1.支气管肺炎
-发热、咳嗽[X]天，咳嗽有痰不易咳出。
-双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音。
-胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在的斑片状阴影。
2.上呼吸道感染
-发热、咽充血，双侧扁桃体[X]度肿大。
鉴别诊断
1.急性支气管炎：也可出现发热、咳嗽等症状，但一般全身症状较轻，肺部啰音不固定，多为干啰音或粗湿啰音，胸部X线片多表现为肺纹理增粗，而支气管肺炎肺部可闻及固定的中细湿啰音，胸部X线片有斑片状阴影，故可鉴别。
2.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽可持续时间较长，肺部体征不明显，PPD试验、结核抗体、胸部CT等检查有助于鉴别，该患儿目前无结核中毒症状，暂不考虑，但需进一步观察。
3.咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为主要症状，多为刺激性干咳，常在夜间或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无明显喘息、气促，肺功能检查、支气管激发试验等有助于鉴别，该患儿目前有发热，咳嗽有痰，故可暂不考虑。
诊疗计划
1.一般治疗
-保持病房空气流通，室温维持在18-20℃，湿度以60%为宜。
-给予营养丰富、易于消化的饮食，少量多餐，保证充足的水分摄入。
-经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。
2.抗感染治疗
-鉴于目前考虑细菌感染可能性大，选用头孢呋辛钠[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]mL中静脉滴注，每日2次。
-根据痰培养及药敏试验结果调整抗生素。
3.对症治疗
-发热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液[X]mL口服退热，必要时4-6小时可重复用药一次，同时可