类似病历摘要内容：入院情况检查结果入院治疗病情程度出院日期出院诊断出院医嘱医师签名第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日产科病历第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日
书写要求
高危妊娠写入院记录第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日病史末次月经开始时期、预产期、孕次、产次临产症状、开始时间及性状早孕反应、胎动开始日期孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？先兆流产、先兆早产、诊治经过即往疾病月经史、婚姻史：近亲结婚？孕产史：详细情况家庭遗传病史第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日关于妇产科病历书写第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日概念第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日什么叫病案？系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称什么叫病历？系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料病历包括哪些？入院记录、入院病历、病程记录、手术记录转科记录、出院记录和门诊记录等第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日病历书写的重要性第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日病历书写的基本要求第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日具备三性真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征完整性：各资料按序收集第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日按时按质完成新入伤病员：24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨主治查房前完成急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记录”，24h内完成“入院记录”大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间第8页，共47页，星期日，2025年，2月5日统一规格入院病历、入院记录……文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）48h内修改完成每页修改5处或一处修改过多——重写第9页，共47页，星期日，2025年，2月5日注意点第10页，共47页，星期日，2025年，2月5日入院记录……住院医师、进修医师入院病历……实习医师、无处方权医师入院病历≠入院记录入院24h后死亡：完成入院记录……死亡讨论等入院24h内死亡：可不写入院记录各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点第11页，共47页，星期日，2025年，2月5日他科疾病未愈：现病史另段述表格病历：逐项填写，不留空格兰黑墨水禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴红墨水：过敏药物、检查阳性结果禁忌：含糊笼统、主观臆断第12页，共47页，星期日，2025年，2月5日入院病历第13页，共47页，星期日，2025年，2月5日系统、完整的病历第14页，共47页，星期日，2025年，2月5日强调主诉：促使患者入院的主要症状及持续时间。①主诉书写三要素：症状+部位+时间不宜用诊断或检验结果代替症状特殊——查体发现疤痕子宫现病史：时间先后：发生、发展、诊治围绕重点：流血、疼痛