分期休克早期休克期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小收缩压70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量800ml(20%)800-1600ml1600ml(40%)（二）身心状况第30页，共67页，星期日，2025年，2月5日（三）诊断检查动脉血气分析血乳酸测定DIC监测CVP（6-12cmH2O）第31页，共67页，星期日，2025年，2月5日护理诊断体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。第32页，共67页，星期日，2025年，2月5日护理诊断气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。第33页，共67页，星期日，2025年，2月5日处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能第34页，共67页，星期日，2025年，2月5日处理原则1、一般紧急措施：①立即控制创伤所致的大出血急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位②保持呼吸道通畅③采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，尽量减少搬动。第35页，共67页，星期日，2025年，2月5日2、补充血容量抗休克最基本的措施3、积极处理原发病抗休克最根本的措施4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰处理原则第36页，共67页，星期日，2025年，2月5日处理原则
6、改善微循环DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮质激素和其他药物的应用第37页，共67页，星期日，2025年，2月5日
护理措施一、补充血容量1、专人护理2、迅速建立静脉通路：关键性措施3、合理补液先晶后胶、先快后慢。★补液速度：BP和CVP与补液关系用药时注意浓度、速度及配伍禁忌第38页，共67页，星期日，2025年，2月5日CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全加快补液速度适当补液减慢补液速度强心药、纠酸舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系第39页，共67页，星期日，2025年，2月5日4、记录24h出入量以供参考5、观察病情变化，随时调整输液量及速度护理措施第40页，共67页，星期日，2025年，2月5日二改善组织灌注：★休克体位方法：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用第41页，共67页，星期日，2025年，2月5日二改善组织灌注血管活性药物的应用监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。★血容量补足前提下方可使用扩血管药物。第42页，共67页，星期日，2025年，2月5日三、保持呼吸道通畅
间歇给氧鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息第43页，共67页，星期日，2025年，2月5日四、调节体温
密观体温变化保暖：忌加温库存血的复温降温第44页，共67页，星期日，2025年，2月5日五、预防意外伤害
六、预防感染：严格无菌操作遵医嘱全身应用有