五、治疗：
（一）基本要求
全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辨证论治的原则。第21页，共48页，星期日，2025年，2月5日（二）扣分内容1、治疗方案不正确5分/项2、遗漏对次要疾病的必要治疗1分/项3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理2分/项4、治疗依据不足2分/项5、治疗造成不良后果5分/项6、手术采用方法及术式不妥3分/项第22页，共48页，星期日，2025年，2月5日病程记录部分
（38分）第23页，共48页，星期日，2025年，2月5日一、首次病程记录：
（一）基本要求
应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四项目。第24页，共48页，星期日，2025年，2月5日（二）扣分内容1、超过8小时完成首程记录5分2、缺乏首程四项目中的某一项目记录内容3分/项3、某一项目记录不完整、不全面1分/项第25页，共48页，星期日，2025年，2月5日二、日常病程记录：
基本要求（一）按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。第26页，共48页，星期日，2025年，2月5日（二）内容包括：1、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。3、在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。（三）要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见。第27页，共48页，星期日，2025年，2月5日扣分内容1、病程记录未按规定时间记录1分/次2、重要的病情变化未记录2分/次3、重要的治疗措施未记录2分/次4、对病情变化无分析及相应处理意见2分/次5、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）的理由未记录2分/次6、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析2分/次7、对辅助检查结果异常的分析及相应的处理意见未记录1分/次第28页，共48页，星期日，2025年，2月5日8、有特殊检查（治疗）的情况未记录2分/次9、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录2分/次10、与护理记录不一致0.5分/处11、病程记录前后及相关记录（报告单）不相符2分/处12、缺出院前一天的记录1分13、出院患者无上级医师的意见2分第29页，共48页，星期日，2025年，2月5日三、上级医师首次查房记录：
基本要求主治医师应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。第30页，共48页，星期日，2025年，2月5日扣分内容1、缺上级医师首次查房意见2分2、上级医师首次查房未在48小时内完成2分3、上级医师首次查房记录不全面1分4、上级医师首次查房对新发现的病史和体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划未提出修正或补充3分/项5、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案2分/项6、经治医师未执行上级医师的指导医嘱2分第31页，共48页，星期日，2025年，2月5日四、上级医师日常查房记录：
基本要求1、病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级医师查房记录。2、内容包括对病情的分析和诊疗意见。3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。第32页，共48页，星期日，2025年，2月5日扣分内容1、上级医师日常查房记录未按规定时间完成2分/次2、住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录5分3、疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上人员查房记2分4、对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录3分/项5、下级医师未执行上级医师的指导医嘱2分/次6、上级医师对应修改的病历未修改1分/处7、重大手术无科主任或副主任医师以上的决定意见3分/项第33页，共48页，星期日，2025年，2月5日五、抢救记录、交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录应按要求书写。扣分内容1、有抢救医嘱无抢救记录2分/次2、抢救记录未在6小时内补