基本信息

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文档摘要

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工伤职员旧伤复发诊疗申请表

单位名称（盖章）:编号:

姓名

性别

年龄

医保号

身份证号码

联络人地址及电话

工伤时间

伤残部位

工伤类别

病史及诊疗经过

协议医疗

机构意见

诊疗:

诊疗意见:

（定点医院医保办盖章）

医师:科主任:年月日

劳动能力

判定结论

（单位盖章）

经办人:年月日

社保经办

机构意见

该工伤职职员伤医疗诊疗结论为,同意按工伤部位对症诊疗天。

（单位盖章）

经办人:责任人:年月日

备注

填表说明:此表一式三份,由单位、申请人申请旧伤复发诊疗时填写。病史及诊疗经过一栏填写首次诊疗时间、经诊疗医疗机构名称及“工伤认定通知书”中受伤时间、受伤经过、受伤部位。

工伤职员辅助器具配置申请表

姓名

性别

年龄

医保号

身份证号码

联络人地址及电话

工伤时间

认定时间

伤残部位

伤残等级

工伤类别

是否首次安装

协议医疗

机构意见

现在残情:

提议安装何种辅助器具:

（定点医院医保办盖章）

医师:经办人:年月日

劳动能力

判定结论

（单位盖章）

经办人:年月日

工伤保险经办机构意见

同意按要求,配置,限额为,使用年限为年。

（单位盖章）

经办人:责任人:年月日

备注

单位名称（盖章）:编号:

填表说明:此表一式三份,由单位、申请人申请配置辅助器具时填写。

工伤保险转诊转院申请表

单位:编号

姓名

性别

年龄

医保号

身份证

号码

联络人地址及电话

工伤时间

认定时间

及文号

伤残部位

协议医疗

机构意见

病史、诊疗及诊疗经过:

转诊转院原因:

提议转往何院:（定点医院医保办盖章）

主治医师:科主任:主管院长:年月日

用人单位

意见

（单位盖章）

经办人:责任人:年月日

工伤保险经办机构意见

该工伤职职员伤医疗诊疗结论为,同意转往医院工伤部位对症诊疗。