三级医院复核评审检查手册
目 录
1、三级医院复核评审医疗评审检查手册 2
2、三级医院复核评审医技组检验检查手册 10
3、三级医院复核评审医技组输血检查手册 12
4、三级医院复核评审医技组养分检查手册 16
5、三级医院复核评审医技组病理检查手册 20
6、三级医院复核评审医技组影像检查手册 22
7、三级医院复核评审医技组药事检查手册 27
8、三级医院复核评审院感组检查手册 45
9、三级医院复核评审护理治理系统追踪 57
三级医院复核评审医疗评审检查手册
一、临床组检查人员及分工安排
〔一〕临床组共5人检查，检查时间为2天。
〔二〕检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、生儿科、中医科、高压氧舱治理〔可选〕、医务部、质管办。
二、时间安排：
第一天：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、生儿室；其次天：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科；
三、检查方法
〔一〕门急诊：
1、门诊
诊疗效劳：开诊准时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者效劳、分诊与导诊状况、假日门诊和夜间门诊。
诊疗环境：能否落实消毒隔离、敬重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。
诊疗质量：①抽查门诊病历20份。
病人安全：有无突发大事的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实状况、输液室安全治理等。传染病上报工作。
预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及治理制度。
2、急诊
现场询问：急诊科设置、人员配备与职称构造、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救学问、院前急救〔与120联系协作状况〕、急诊病人转运、多学科协作等状况。
现场查看：急诊科布局、诊室分布〔至少设置内外妇儿〕、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观看室设置。
文字材料：相关治理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗标准、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本〔统计抢救成功率〕、观看病人的观看记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。
连续教育：病区医生、护士与患者比例、人员资质、职称比例、连续教育、医生、护士年度评价、急救技能〔心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。〕、院感培训、医学生技能培训与教育、员工安康与安全防护。
多学科会诊制度落实状况。
追踪检查：
追踪检查方法之一：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号
〔三长一短〕→分诊与导诊〔岗位职责知晓〕→候诊〔环境与安康教育〕→就诊
〔诊疗质量〕→检验〔时间与质量〕→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。
追踪检查之二，急诊急救流程与绿色通道〔夜查〕：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。
追踪检查之三，模拟现场：模拟大批严峻复合伤病人就诊，了解医院治理、指挥系统以及多学科合成机制。〔已完成〕。
〔三〕临床科室：
参与1次教学查房与疑难危重病例争论。
检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例争论记录本、死亡病例争论记录本、术前病例争论记录、危急值登记本、临床路径病例记录、不良大事上报登记、质控小组活动记录本、医疗质量与安全治理小组台帐、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
访谈患者、家属、医生、护士。评价要点：患者身份识别、患者评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用、会诊制度。
现场查看：科室诊疗环境、消毒隔离制度执行状况、病区医师配制、构造和值班安排状况、急救药品及其效期、手术分级治理和特别诊疗授权制度落实状况。特别患者陪送陪检制度、“三查七对”制度、入院宣教。
现场询问：
随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗打算的知晓、安康教育学问的知晓以及住院感受。
随机询问医护人员：质量治理根本学问和核心制度、三基学问、临床路径，抗菌药物治理、岗位职责以及医师对病人病情的把握状况等。
病历检查：查阅运行病历5份，了解核心制度、抗生素专项活动、医疗质量治理的落实状况。
连续教育：病区医生、护士与患者比例、人员资质、职称比例、连续教育、医生、护士年度评价、急救技能〔心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。〕、院感培训。
一周内随访制度、出院患者满足度函调、投诉信访接待处理、病区满足度调查状况。
追踪检查之四：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关学问→了解医师有无培训，是否考核合格和授