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海拉尔东站中毒窒息死亡事故

广州铁路职业技术学院?城市轨道运营管理专业资源库

一、案例概况

〈案例05-34海拉尔东站中毒窒息死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

2009年11月10日凌晨4时左右，哈尔滨铁路局海拉尔车务段海拉尔东站，

两名当班扳道员在当班时严重违纪脱岗，私自进入该站13道待编空油罐车内

掏汽油油底中毒窒息。8时50分，该站货检员在检查车辆时，发现两名当班扳

道员已经在油罐车内死亡，构成责任中毒窒息死亡铁路交通一般A类事故。

二、案例分析

〈案例05-34海拉尔东站中毒窒息死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

人为因素

1.两名当班扳道员法制观念淡

薄，未严格约束个人行为，违法进入

油罐车造成中毒死亡，是事故发生的

主要原因。

2.两名当班扳道员严重违反原

铁道部下发的《货装职工守则》“坚

守岗位，尽职尽责，坚守原则”的规

定，

〈案例05-34海拉尔东站中毒窒息死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

脱岗掏油，是事故发生的又一主因。

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管理因素

班组管理失控是造成事故的重

要原因。

一是劳动纪律涣散，事故责任

人因一点蝇头小利即可当班脱岗，视

劳动纪律而不见，说明班组对日常工

作中的劳动纪律抓管不严。

二是事故发生于凌晨，说明在

夜

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间作业期间班组管理失控，值班干部

对作业人员的安全管理未能尽责，对

危险事项没有预想和提醒，互控失效。