口腔医学美学病历书写规范
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目录
CATALOGUE
02
美学评估体系
03
检查诊断标准
04
治疗计划设计
05
操作记录规范
06
病历管理要求
01
病历基础结构
01
病历基础结构
PART
主诉与美学诉求记录
01
主诉
患者自述的口腔美学问题，如牙齿颜色、形态、排列、缺损等。
02
美学诉求
患者对口腔美学提出的具体要求，如美白、矫正、修复等。
现病史与既往治疗史
现病史
患者口腔问题的发生、发展和变化情况，包括症状、体征等。
01
既往治疗史
患者之前的口腔治疗经历，包括治疗时间、方法、效果等。
02
专科检查项目设置
口腔软组织检查
对口腔黏膜、牙龈、舌、腭等软组织的健康状况进行评估。
口腔硬组织检查
对牙齿、牙列、咬合关系、颌骨等进行检查。
牙周检查
评估牙龈、牙周组织、牙槽骨等状况。
美学评估
对患者口腔美学问题进行专业评估，包括颜色、形态、排列等方面。
02
美学评估体系
PART
面部对称性分析
观察面部中线是否垂直，是否通过鼻尖、唇峰、下巴中央等关键点。
面部中线
检查面部左右两侧的凹凸程度，包括额部、颧骨、下颌角等。
面部凹凸度
评估眉毛、眼睛和口角是否处于同一水平线，以及左右两侧是否对称。
眉眼口水平
牙齿比例黄金标准
上中切牙宽度
两颗上中切牙之间的宽度应与面部其他器官成比例。
01
黄金分割比例
牙齿的宽度和高度应遵循黄金分割比例，即宽度与高度的比例为1.618。
02
牙列协调
牙齿排列应整齐，咬合关系良好，无拥挤或间隙。
03
牙龈美学参数测量
牙龈退缩
评估牙龈退缩的程度，包括退缩后牙根暴露的情况，以及退缩对美观的影响。
03
检查牙龈乳头是否充满牙间隙，以及乳头的高度和颜色是否协调。
02
牙龈乳头
牙龈曲线
测量牙龈曲线的曲度，以评估牙龈的弧度是否自然、美观。
01
03
检查诊断标准
PART
评估患者面部对称性、协调性及美观性。
面部美学评估
评估患者咀嚼、发音、吞咽等口腔功能情况。
口腔功能检查
01
02
03
04
观察患者牙齿、牙列、咬合关系、唇齿关系、口腔软组织等。
口腔颌面检查
了解患者口腔疾病史、家族史及全身健康状况。
病史及家族史调查
临床检查方法规范
全面展示患者牙齿、牙列、牙槽骨等牙齿相关结构。
口腔全景片
影像学诊断要求
三维重建患者口腔颌面部结构，提供精确诊断依据。
口腔CT检查
针对软组织病变，如肿瘤、囊肿等，提供详细影像信息。
磁共振检查
记录患者面部、口内照片，便于治疗前后对比。
摄影记录
美学缺陷分类标准
牙齿美学缺陷
包括牙齿颜色、形态、排列、缺损等方面。
牙列美学缺陷
牙列拥挤、稀疏、反颌、开颌等牙列异常。
牙龈美学缺陷
牙龈萎缩、红肿、肥大等牙龈问题。
面部美学缺陷
面部不对称、轮廓不佳、皮肤纹理异常等面部问题。
04
治疗计划设计
PART
方案制定原则
美学原则
健康性原则
功能性原则
稳定性原则
根据口腔美学原理，设计符合患者面部整体美观的治疗方案。
确保治疗方案能满足患者口腔功能需求，如咀嚼、发音等。
保护患者口腔健康，避免对牙周组织、牙体等造成损伤。
考虑治疗方案的长期稳定性，避免复发或需要频繁调整。
材料生物相容性
选择对人体无害、与口腔组织相容性好的材料。
材料性能
根据治疗需求，选择具有合适强度、硬度、耐磨性等性能的材料。
美学效果
材料颜色、透明度、形态等需与周围牙齿、牙龈等组织相协调。
材料成本
在保证治疗效果的前提下，合理控制材料成本，减轻患者负担。
材料选择依据
预期效果评估
美学效果评估
通过模拟或预测，评估治疗后的美学效果，如牙齿排列、颜色等。
功能性评估
评估治疗后患者口腔功能是否得到改善，如咀嚼效率、发音清晰度等。
稳定性评估
预测治疗方案的长期稳定性，包括牙齿移动、牙周组织健康等。
患者满意度评估
了解患者对治疗效果的满意度，及时调整治疗方案。
05
操作记录规范
PART
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
详细记录患者的口腔病史、手术史、药物过敏史等。
对患者口腔美学进行全面评估，包括牙齿、牙龈、口唇、微笑线等。
拍摄患者口腔全景片、局部照片等，用于术后对比和效果评估。
术前准备文档
患者信息记录
病史记录
美学评估
术前摄影
术中操作要点
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根据手术部位和患者情况，选择合适的麻醉方式。
麻醉方式选择
记录手术过程中的异常情况、处理方法及效果，如出血、神经损伤等。
术中情况记录
详细记录手术过程中的各个步骤，包括切开、翻瓣、去骨、缝合等。
手术操作步骤
01
03
02
记录术中对于美学修复的细节处理，如牙齿形态、颜色、排列等。
美学修复细节
04
术后处理流程
口腔卫生指导
向患者说明术后口腔卫生注意事项，如漱口、刷牙等。
疼痛管理
记录患者疼痛情况