临床不同抗凝方案转换及围手术期抗凝药物桥接实例
华法林和直接型口服抗凝药（NOAC）是常用的抗凝药，在围手术期可能需要中桥接抗凝。需要注意的是，桥接抗凝并非适用于所有患者。在临床实践中，应根据患者的具体情况制定个体化的抗凝治疗方案。
病例1
65岁女性患者，6周前首次诊断右侧腘静脉血栓（DVT），华法林抗凝治疗。常规体检发现右侧卵巢癌无转移，5天后拟行子宫及双侧卵巢切除术。INR值2.2，肌酐清除率60mL/min。
术前5天停华法林，第二天予低分子肝素（LMWH），最后一次LMWH在术前24h给予半量，手术当日早晨查国际标准化比值（INR）值。术后一旦确认止血良好，立即积极应用药物和机械方法预防DVT。治疗量的肝素在术后停用至少48h，一旦出血停止应立即使用华法林。
病例2
74岁女性患者，一周后拟行肠镜切除息肉术。该患者因阵发性房颤长期服华法林预防脑卒中。既往无脑卒中、糖尿病、心力衰竭史。目前应用美托洛尔控制血压和心率，INR控制良好，无大出血史。华法林在术前5天停用，手术结束后及时与术者进行沟通，在明确没有并发症发生，充分止血后，华法林在手术当日使用。
以上病例中，病例1中的患者用了低分子肝素桥接抗凝，而病例2的患者在围手术期没有桥接抗凝。
什么是桥接抗凝？
桥接抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略。对于长期接受口服抗凝药（华法林）或抗血小板治疗而需要外科手术或侵入治疗的患者。术前停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，而围手术期持续应用术后出血风险明显增加。可以应用短效抗凝药普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）替代长效药物（华法林）进行桥接成为一种的选择。
特别注意的是，如果肝素诱导性血小板减少症（HIT）患者，替代药物包括阿加曲班、重组水蛭素或比伐卢定。磺达肝癸钠经常用于HIT，但由于体内清除半衰期长（17～21h），一般不用作桥接治疗。
什么样的患者需要桥接治疗？
抗凝治疗的临床实践很大程度上受到权威的ACCP指南指导。ACCP为围术期桥接抗凝推荐了「三分层方案」，并基于评分评估患者风险，用于决策哪些患者应该接受桥接抗凝。2022美国胸科医师学会ACCP指南对抗血栓治疗的围手术期管理进行了更新。
美国胸科医师学会建议对患者围术期血栓栓塞进行风险分层
对长期口服华法林治疗拟行外科手术的患者，应仔细权衡血栓和出血风险。对具有较高血栓风险的机械瓣膜置换、房颤或静脉血栓栓塞患者，在术前应采用普通肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射方式进行桥接治疗；中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡；低风险患者，可不用桥接抗凝。
如何桥接抗凝？
理想的桥接抗凝应该具有两个特点[3]：①无抗凝时间尽量短以减少栓塞风险；②侵入操作期间尽量无抗凝以减少出血风险。
下图为2022美国胸科医师学会ACCP指南，来看一看华法林抗凝如何桥接。
围手术期NOAC需要桥接抗凝吗？
沙班类、达比加群酯类等新NOAC的快速起效和清除排除了桥接抗凝的需要。患者手术出血风险不同及肾功能不同，NOAC术前停用时间也不同，大多数患者术前停药24～48h，可以安全地接受手术治疗。但对消化道手术后因肠麻痹而不能口服药物的患者使用可桥接药物。从NOAC转换为肝素或低分子肝素，在下次服药时注射给药，肾功能不全的可能需要延迟给药。
表2沙班类、达比加群酯类等药物围手术期停药时间及恢复用药时间
如何正确使用和转换抗凝药？
临床中可能因为某些原因需要变换抗凝药物的种类。如何正确合理的使用和转换抗凝药物呢？我们通过几个实例，一起学习一下。
案例1：利伐沙班?转换为?华法林
患者女，36岁，剖宫产术后，左股静脉血栓形成，现口服利伐沙班抗凝。
转换原因：患者处于哺乳期，选择对婴儿影响较小的抗凝药。动物研究数据显示利伐沙班能进入母乳。目前尚未确定利伐沙班用于哺乳期妇女的安全性和疗效。华法林哺乳风险等级为L2，该药蛋白结合率高达99%，不经过乳汁代谢，乳汁分泌量极少，婴儿摄入量也很小，可以用于哺乳期。
转换方法：华法林起效时间缓慢，利伐沙班应和华法林重叠服用，直至INR≥2.0后停用利伐沙班。华法林的起始剂量以2~3mg/日为宜，然后根据INR逐渐调整剂量，直到INR值达标。由于利伐沙班对INR存在额外影响，因此INR的监测时间点尽可能取下一次利伐沙班服用之前。在利伐沙班停用1个月内应加强INR监测。
案例2：华法林?转换为?利伐沙班
患者男，58岁，因「阵发性心悸」入院，诊断为房颤，现服用华法林抗凝。
转换原因：患者服用华法林5m/d，服用7天后，INR值仍不达标（INR2.0）为避免盲目增加华法林剂量而导致患者出