慢性阻塞性肺疾病诊疗规范
一、辅助检查：常规检查：
血常规+C反应蛋白、降钙素原、尿常规、便常规、生化全项、凝血七项、血型鉴定、感染四项、肺癌肿瘤标志物、血变应原检测，心电图、胸部CT、肺功能(确诊必备!)、呼出气一氧化氮、血气分析、痰培养、一般细菌涂片、涂片找抗酸菌、真菌涂片、呼吸道病原体检测(全血流感三联、全血呼吸道五联、呼吸道联合病原体)、心脏超声、双下肢深静脉超声(疑诊肺DVT、卧床时间长)、睡眠监测(合并睡眠打鼾、夜间低氧)、腹部超声(有腹部症状、疑诊肺心病)。
二、诊断：
慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%即明确存在持续的气流受限。三、AECOPD病情严重程度评估：
23AECOPD的临床分级
1级
级
亚级
呼吸童端
尤
有
有
呼役频率次/分)
20-30
30
30
应用辅助呼吸肌群
无
有
有
意识状态改型
无
无
有
低氧血症
能通过鼻静管或文丘里
能通过文丘里图
低氧血症不能通过文丘里面
国罩28%-35浓度
28%-35%浓皮吸氧面
罩吸氧或40%吸氧浓度面
吸氧商改善
改善
改善
高碳酸血症
无
有，PCO,增加到50-60mmH
有，ACO,60mmHg,或存在酸中毒(pH≤7.25)
三、急性加重期治疗：
(一)一般治疗：1.抗菌药物：
(1)抗菌药物治疗的指征：①在AECOPD时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
(2)疗程：抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d,特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。
(3)初始抗菌治疗的建议：AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；
B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：①近期住院史。②经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史。③病情严重(FEV130%)。④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mg/d)。
抗菌药物选择：(1)如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，我院耐药状况及患者费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。(2)对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
2.支气管扩张剂：灭菌注射用水2ml+沙丁胺醇2.5mg+布地奈德2mg日3次雾化吸入，多索茶碱0.3日1次静点；噻托溴铵粉吸入剂18ug日一次吸入。
3.祛痰药：溴己新4mg日2次静点，氨溴索30mg日2次静点，或口服药物。
4.糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg-80mg日1次静点，或泼尼松龙30-40mg/d,连用5-7天。
5.控制性吸氧：吸入氧浓度28-30%。
6.其他支持治疗(二)机械通气1.无创机械通气
AECOPD患者无创机械通气指征
适应证(至少符合其中2项)禁忌证(符合下列条件之一)
中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸抑制或停止
呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；
中至重度酸中毒(PH≤7.35)和/或PaCO?45mmHg);
虽然持续氧疗，但仍然有低氧血症
心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者
易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)近期曾行面部或胃食管手术
痰液黏稠或有大量气道分泌物
头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖
严重的胃肠胀气
2.有创机械通气：
AECOPD患者有创机械通气指征
不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV)
呼吸或心脏骤停
精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制大量吸入或持续呕吐
长期不能排出呼吸道的分泌物
严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常
威胁生命的低氧血症，NIV无效或不能耐受NIV
注：NIV为无创机械通气
四、AECOPD并发症的处理1.心力衰竭和心律紊乱：
(1)利尿剂的应用：适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，通过应用利尿剂来减少