第一章
门(急)诊病历书写
要求及格式
·门(急)诊手册封面书写要求及格式
·门诊初诊病历记录书写要求及格式·门诊复诊病历记录书写要求及格式
·门诊急诊病历书写要求及格式
·多学科门诊病历记录要求及格式
门(急)诊手册封面书写
要求及格式
门(急)诊手册封面(病历首页)格式
门诊病案号：
患者姓名：性别：
民族：婚姻状况：
工作单位：
住址：
药物过敏史：
门(急)诊手册封面格式
出生日期：
职业：
职业
职业是病历中的基础信息，需详细记录患者的职业，以备后续治疗和参考。
工作单位
工作单位是病历中的基础信息，需详
细记录患者的工作单位，确保信息准确无误。
住址
住址是病历中的基础信息，需详细记录患者的住址，确保信息准确无误。
药物过敏史
药物过敏史是病历中的重要信息，需
详细记录患者是否有药物过敏史，以确保后续治疗的安全性。
门(急)诊手册封面书写要求
门(急)诊手册封面格式
门(急)诊手册封面示例
门诊病案号：202211021
姓名：李x性别：男
民族：汉族婚姻状况：已婚
工作单位：西安园林公司
住址：西安市长安南路16号
药物过敏史：无
出生日期：1988年8月15日
职业：工人
门诊初诊病历记录书写
要求及格式
门诊初诊病历记录内容
门诊初诊病历记录是指医务人员对门诊初诊患者诊疗活动的记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗意见及医师签名等。
门诊初诊病历记录书写要求
金
门诊初诊病历记录格式
就诊时间：
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
科别：
医师签名：
门诊初诊病历记录格式
门诊初诊病历记录示例
2022-05-1113:30内一科
四肢末端麻木6天。
6天前患者无明显诱因感觉双侧手指及足趾麻木，呈持续性加重，由最初的手指尖麻木逐渐扩展至双腕水平，膝部以下有麻木感觉。面部及躯干感觉无异常，持物及步行正常。饮食可，二便正常。无咳嗽及胸闷。
2周前曾经咽痛咳嗽，无明显发热：口服感冒药3天症状消失。否认糖尿病史：否认毒物接触史及食物药物过敏史。
体检：T37.1℃,P88次/分，R22次/分，BP110/77mmHg。神志清晰，精神可，言语流利。咽部无充血，悬雍垂居中。双侧呼吸运动对称，节律整齐，幅度均匀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心率88次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反应灵敏，眼球各向运动正常，未见眼球震颤，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射减弱，余脑神经检查未见明显异常；四肢肌肉容积正常，未见肌束震颤，四肢肌张力稍低，双上肢肌力5级，双下肢近端4级，远端5级，小脑征及共济运动未见异常；双侧脓二头肌反射(++)、膝反射(++),对称，双侧巴氏征阴性；双上肢腕关节及踝关节以下痛觉减退，余浅感觉大致正常，深感觉正常：颈部无抵抗，克氏征阴性。闭目难立征(-),步态尚平稳。
诊断：周围神经病变
吉兰-巴雷综合征?
诊疗意见：
1.血WBC+DC,ESR,肌酶，肝功，肾功，血生化；
2.肌电图：
3.醋酸泼尼松30mg,qd(晨空腹);碳酸钙D?片1片，qd;
4.开诊断证明，建议休息3天，3日后复诊。如病情变化，请随时就诊。
王xx
门诊复诊病历记录书写
要求及格式
复诊病历记录
门诊复诊病历记录指医务人员对门诊复诊患者诊疗活动的记录。
复诊病历内容
门诊复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
主诉及病史
主诉及简要病史，对于同专业、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及其治疗效果，有无药物反应，是否有新的症状出现等。
门诊复诊病历记录书写要求
门诊复诊病历记录书写要求
体格检查
体格检查，重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征，辅助检查结果，对上次所做的未能出报告的铺助检查报告结果加以记录、诊断，规范书写诊断名称，无变化者也面书写为“同前”,有改变者需重新书写诊断
治疗处理意见
治疗处理意见及医师签名，同初诊病历记录。其他，同初诊病历记录。
门诊复诊病历记录格式
门诊复诊病历记录格式
就诊时间：科别：
主诉：
病史：
体格检查：
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名：
门诊复诊病历记录示例
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