轻型卒中临床诊疗
中国专家共识（2024版）汇报人：公众号医路文献学习
摘要轻型卒中是临床症状轻微、仅呈现为轻度神经功能缺损的卒中。近10余年来我国轻型卒中比例逐年上升，但预后不尽如人意。为进一步提高临床医生对轻型卒中的临床诊疗水平，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合国内外相关领域研究进展，特制订《轻型卒中临床诊疗中国专家共识（2024版）》。本共识采用证据质量与推荐分级的评估、制订与评价系统，对当前可获得的国内外最佳证据质量及推荐意见进行分级，综合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推荐意见。回答了10个轻型卒中诊疗相关的重要临床问题，以期指导临床医生规范诊断与治疗轻型卒中。
临床问题与推荐意见临床问题1：如何定义轻型卒中、致残性轻型卒中和非致残性轻型卒中？推荐意见：（1）建议轻型卒中以NIHSS评分≤5分来定义（A级证据，强推荐）。（2）建议将轻型卒中分为致残性和非致残性。致残性轻型卒中包括：完全偏盲（NIHSS问题3得分≥2分）；严重失语（NIHSS问题9得分≥2分）；忽视（NIHSS问题11得分≥1分）；任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS问题6或7得分≥2分）；任何功能缺损导致NIHSS总分5分；任何被医生和患者认为是潜在致残的功能缺损，如不能进行日常生活的基本活动（洗澡、独立行走、如厕、个人卫生和进食）或重返工作岗位等。除以上情况之外为非致残性轻型卒中（A级证据，强推荐）。
证据概述2010年Fischer等将轻型卒中定义为NIHSS各项目评分为0或1分且意识评分为0分，或NIHSS评分≤3分。2021年中国卒中中心联盟（CSCA）登记库显示，采用NIHSS评分≤3分或≤5分定义的轻型卒中患者临床特征和预后类似。有学者用出院时mRS评分≤2分定义轻型卒中，也有学者引入波士顿急性卒中影像评分分型定义轻、重症卒中，该分型虽可通过影像直观反映责任血管情况，但过多影像检查可能造成院内延误。基于临床实用性，采用NIHSS评分≤3分或≤5分定义轻型卒中更合适。CHANCE研究将轻型卒中定义为NIHSS评分≤3分。2016年SOCRATES研究、2023年INSPIRES研究、PRISMS研究、ARAMIS研究、TEMPO-1及TEMPO-2试验均采用NIHSS评分≤5分定义轻型卒中。近年轻型卒中定义更多以NIHSS评分≤5分为标准。
证据概述临床除关注NIHSS评分外，也重视疾病导致的功能残疾程度，轻型卒中溶栓或血管内治疗决策需区分致残性与非致残性。2015年AHA/ASA将致残性功能缺损定义为：完全偏盲（NIHSS问题3≥2分）严重失语（NIHSS问题9≥2分）忽视（NIHSS问题11≥1分）肢体无力无法持续性抵抗重力（NIHSS问题6/7≥2分）NIHSS总分5分或临床评估为潜在致残性缺损，余为非致残性。ARAMIS研究定义非致残性轻型卒中为：NIHSS总分≤5分，视力/言语/忽视/单肢无力单项≤1分且意识项0分。PRISMS研究以能否完成基本日常生活或重返工作区分致残性，该定义较主观、异质性大，未被其他RCT采用。
临床问题与推荐意见临床问题2：致残性轻型卒中急性期是否应进行静脉溶栓？推荐意见：（1）对于发病4.5h内的急性致残性轻型卒中，推荐进行静脉溶栓治疗（A级证据，强推荐）。（2）对于发病4.5h以上的急性致残性轻型卒中，在多模式影像学指导下可以考虑进行静脉溶栓治疗，但需要进一步明确其获益（B级证据，弱推荐）。
证据概述2014年针对9项阿替普酶静脉溶栓RCT的荟萃分析显示，急性轻型卒中（NIHSS≤4分）早期溶栓获益增加48%，且启动时间越早获益越高，轻型卒中占比10%。IST-3事后分析表明，发病3小时内NIHSS≤5分的轻型卒中患者溶栓后6个月功能改善独立相关，且无症状性颅内出血。替奈普酶研究显示：2017年NOR-TEST试验中，替奈普酶（0.4mg/kg）与阿替普酶（0.9mg/kg）治疗轻型卒中的3个月mRS0~1分比例及安全性无显著差异；加拿大AcT试验亚组分析表明，替奈普酶对NIHSS8分的轻型卒中疗效不劣于阿替普酶。
证据概述对于超时间窗的患者，WAKE-UP试验纳入了发病时间超过4.5h、满足DWI-FLAIR影像不匹配的急性缺血性卒中患者，结果显示与安慰剂相比，经阿替普酶静脉溶栓治疗的患者虽然颅内出血发生率增多，但90d功能结局更好。该试验绝大部分患者为轻型或中度卒中患者［NIHSS评分为6（4，9）分］。目前唯一针对轻型卒中超时间窗溶栓治疗的研究是TEMPO-2试验，其结果提示，在发病12h内，颅内动脉闭塞所致轻型卒中患者不能从替奈普酶静脉溶栓中获益