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文档摘要

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急诊护理抢救记录书写

规范

演讲人：

日期:

目录

01基本书写要求

02记录核心内容

03抢救流程规范

04常见问题规避

05质量控制标准

06信息化应用

PART01

基本书写要求

时效性与真实性原则

实时记录

抢救记录必须随抢救过程同步进行，不

得提前或滞后。

真实性保障

记录内容应真实反映抢救过程和患者状

况，严禁篡改和伪造。

及时修订

如有错误或遗漏，应在发现后立即进行

修订，并注明修订人及时间。

关键信息完整性标准

患者基本信息

0

1包括姓名、性别、年龄、病史等

抢救时间

基本信息。0

2详细记录抢救开始和结束的时间，

以及关键操作的时间点。

抢救过程

0

3详细记录抢救过程中的诊断、用

药、操作等关键信息。生命体征

0

4准确记录患者的心率、血压、呼

吸、体温等生命体征指标。

医学术语使用规范

术语准确

使用医学术语应准确无误，避免产生歧

义或误解。

缩写规范

使用缩写时，应确保其规范性和可识别

性，避免使用非标准缩写。

术语解释

对于可能引起歧义的术语或新术语，应

进行适当解释或说明。

PART02

记录核心内容

生命体征动态变化

体温呼吸

实时监测患者体温，记录体温变化情监测患者呼吸情况，记录呼吸频率、

况，尤其是高热或低体温情况。深度、节律等。

ABCD

脉搏血压

观察患者脉搏情况，记录脉搏频率、定期测量患者血压，记录收缩压和舒

节律、强弱等特征。张压，关注血压变化情况。

抢救措施执行细节