货车车辆钳工被撞挤死亡事故广州铁路职业技术学院?城市轨道运营管理专业资源库

一、案例概况

2012年8月30日，南宁铁路局柳州车辆段检修车间内货车车辆钳工被转向架侧架撞挤，造成胸部多处损伤。经抢救无效死亡，构成机械伤害人身伤亡一般B类事故。〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

二、案例分析

人为因素一是职工安全意识淡薄。作业者张某某违反《关于印发〈柳州车辆段安全风险管理办法〉的通知》（柳辆段安〔2012〕8号）“不得站在流水线的传送带上作业，流水线运转过程中禁止作业”及《关于印发〈柳州车辆段岗位人身安全作业标准〉的通知》〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

(柳辆段安〔2011〕46号）“拆装摇枕等大型配件必须由两人以上进行”的规定，违章在运行中的流水线上单独作业，是造成事故的直接原因。二是职工违章操作设备。台车班职工陈某某在启动环形线吊具吊运转向架后，没有按规定对走行中的台架进行实时监控，离开岗位进行其他作〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

业；台车班覃某某启动直行流水线后也未进行全程监控，是造成事故的另一原因。三是日常检查监督不到位。车辆段及车间均明确规定禁止在运行中的流水线上作业，但管理层对此规定的严肃性及违规造成人身伤害的危害性认识严重不足，致使违章上线作业禁〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

而不止。尤其是事故发生后事故调查组现场调查时仍发现有职工违章上线作业；查6、7月份车间管理干部量化检查记录，车间干部均无流水线作业违章记录及设备安全隐患问题，暴露出日常检查监督不到位。〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

环境因素一是各工位工作区域狭窄、拥挤，大型工件的流动存在立体交叉，加之运行方向不一致，存在安全隐患。二是生产线之间缺少有效的自动联锁保护装置，不能保证立体交叉作业的安全。三是直行流水线主控制台设置位〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

置不合理，监控视角小，操作设备时不能有效监控流水线安全作业情况。四是车间安全警示标志不足、流水线安全线标识不清，直行和环型流水线声光警示灯相同、且声音小，起不到有效警示作用，给事故发生埋下隐患。〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

管理因素一是对新设备特性了解不透。该生产线于2011年9月投入使用，直行流水线各工位设有联锁控制保护装置，使用该装置可以保证全部工位作业完毕方能启动流水线运行。但车辆段至今没有使用该装置，未发挥设备保安全的功效，而采取人控办法，致使在〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

管理制度及卡控措施跟不上或现场执行不到位的情况下，留下了工位作业未完而流水线移动的安全隐患。二是环型线作业指挥不明确。车间在制度上规定“环型线设专人指挥”，但现场作业过程中，未明确现场作业指挥人，“专人指挥”的规定形同虚设。〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

三、相关知识

《车辆部门安全技术规则》（〔84〕铁辆字1327号）第六十九条转向架检修作业1.分解、组装转向架，应根据不同型号的转向架按各自的作业顺序进行，对一切零配件、工具严禁抛、掷。2.侧架、均衡梁、拱板、摇枕、成组弹簧，在分解、组装时，应使用吊挂牢靠、作用灵便的专用机具或天车，由两人以上操作，做到：步调一致，用力均衡，呼唤应答，防稳落实。〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

3.使用活动工作台作业时，要加强联系，防止误动。走行轨道要保持平稳畅通，防止颠翻。采用地下流水线应有报警装置或设人看护。4.使用天车、圈臂吊、平衡吊吊送备、配件时，要有专人指挥，吊具要牢靠，动作要稳，严禁在吊起的工作下方进行任何作业。5.分解组装各部螺栓，要选用合适的扳手。使用电动工具时，精力要集中。更换套筒时，双手要紧握其中部。使用螺栓防翻卡子时，要停机安放，防止挤手或滑落砸脚。〈案例05-30货车车辆钳工被撞挤死亡事故案例概况案例分析相关知识≡

《铁路车辆安全管理规则》（铁总运〔2015〕304号）第