医学平行病历范文内分泌
一般信息
患者姓名：[患者姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
职业：[具体职业]
婚姻状况：[具体状况]
民族：[具体民族]
出生地：[具体出生地]
现住址：[详细住址]
入院日期：[具体年月日]
记录日期：[具体年月日]
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
主诉
发现血糖升高[X]年，伴多饮、多食、多尿加重[X]月。
现病史
患者于[具体时间]体检时发现血糖升高，空腹血糖约[X]mmol/L，当时无明显多饮、多食、多尿及体重减轻症状，未予重视及正规治疗。此后未定期监测血糖。近[X]月来，患者自觉口渴明显，每日饮水量约[X]ml，较前增多[X]ml；食欲亢进，每餐主食量由原来的[X]两增加至[X]两；尿量增多，每日尿量约[X]ml，夜尿[X]-[X]次。同时伴有乏力、体重较前下降约[X]kg。遂来我院就诊，门诊查空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小时血糖[X]mmol/L，以“糖尿病”收入院。自发病以来，患者精神尚可，睡眠一般，大便正常。
既往史
既往体健，否认高血压、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。
个人史
生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食不规律，喜食甜食及油腻食物。
婚育史
适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。
家族史
家族中其父亲患有糖尿病，母亲体健，否认其他遗传性疾病史。
体格检查
-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。
-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。
-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，无脱水貌。
-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺不大，气管居中。
-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。
-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。
-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及辅助检查
-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。
-尿常规：尿糖（++++），尿酮体阴性，尿蛋白阴性。
-生化检查：空腹血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白10.5%，甘油三酯2.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，肝肾功能正常。
-心电图：窦性心律，正常心电图。
-眼底检查：可见微血管瘤及小出血点，考虑糖尿病视网膜病变Ⅰ期。
初步诊断
1.2型糖尿病
-糖尿病视网膜病变Ⅰ期
-糖尿病周围神经病变待排
2.高脂血症
诊断依据
1.2型糖尿病
-患者有糖尿病家族史，父亲患有糖尿病。
-有典型的多饮、多食、多尿及体重减轻症状，且近[X]月症状加重。
-多次查血糖升高，空腹血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白10.5%。
2.糖尿病视网膜病变Ⅰ期：眼底检查可见微血管瘤及小出血点。
3.高脂血症：生化检查示甘油三酯2.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。
鉴别诊断
1.1型糖尿病：多发生于青少年，起病急，病情重，“三多一少”症状明显，常以酮症酸中毒为首发表现，血浆胰岛素及C肽水平低下，胰岛素自身抗体阳性。该患者为中年起病，起病相对较缓，暂不支持1型糖尿病诊断，可进一步检查血浆胰岛素及C肽水平、胰岛素自身抗体等以鉴别。
2.其他特殊类型糖尿病：如某些遗传性糖尿病、内分泌疾病所致糖尿病等。该患者无相关家族遗传病史及特殊内分泌疾病表现，可进一步完善基因检测、内分泌相关激素检查等以排除。
3.肾性糖尿：因肾小管重吸收葡萄糖功能障碍所致，血糖正常而尿糖