肺血栓栓塞症—发病机制1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT）99%的栓子是血栓90%的血栓来自DVT75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉第55页，共78页，星期日，2025年，2月5日重症肺炎—定义定义：肺炎（pneumonia):指包括肺泡，终末气道和肺间质在内的炎症，可以由病原体、理化因素、药物、过敏等引起。重症肺炎：患者除有明确的肺炎表现外，还有明显全身症状、远隔器官受累表现及组织灌注不足表现，危及生命。第23页，共78页，星期日，2025年，2月5日重症肺炎—诊断患者有发热，咳嗽，咳痰，胸痛和呼吸困难几大症状中的一到两项胸部体检发现肺部异常，也可能未发现异常。胸片有肺炎改变第24页，共78页，星期日，2025年，2月5日重症肺炎—诊断指除明确诊断肺炎外，患者有以下六条之一，1.意识障碍；2.呼吸频率30次/分；3.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需机械通气；4.血压90/60mmHg；5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病灶扩大≥50%；6.少尿，尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。或者CAP分级Ⅳ或Ⅴ级第25页，共78页，星期日，2025年，2月5日重症肺炎—分级（CAP）第26页，共78页，星期日，2025年，2月5日重症肺炎—治疗1.保持气道通畅，充分供氧，必要时，气管插管，机械通气2.充分扩容（除非考虑合并心肌炎等心脏疾患）3.经验性抗生素治疗，同时，积极查病原菌，以有效抗菌治疗4.按照严重脓毒血症早期靶目标治疗患者5.对症支持，密切监护患者第27页，共78页，星期日，2025年，2月5日急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征定义：急性肺损伤（acutelunginjury,ALI)/急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)指由心源性以外的各种内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI/ARDS有性质相同的病理生理改变，ARDS是严重的ALI。ALI/ARDS是多器官功能障碍综合征（MODS）发生是最早或最常出现的器官表现。死亡率达40—70%。第28页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS概述：自1967年Ashbaugh在《Lancet》上描述性报道ARDS患者，1972开始称这种综合征为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，同症异名者多达32种。近40年来，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。第29页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS—病因急性呼吸窘迫的最常见原因肺部：感染性肺炎，误吸性肺炎和肺挫伤肺外原因：腹部脓毒血症、急性胰腺炎和创伤第30页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS—病因该病人是由于术后胆道瘘引起广泛腹腔感染，从而导致ARDS。第31页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS—病因误吸也可能导致严重吸入性肺炎，ARDS第32页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS—病因感染性肺炎也是导致ARDS的常见原因。第33页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS—发病机制全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。SIRS:(1)体温38℃(2)心率90次/分(3)呼吸20次/分(4)白细胞4千或1.2万第34页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS—发病机制ARDS发病的三个阶段*局部炎症反应阶段：*有限全身炎症反应阶段：介质入血*SIRS/CARS失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护自身破坏。第35页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS—病理改变主要的病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段常重叠在一起。一般病变3天到一周处于渗出期，经1—3周后逐渐过渡到增生期和纤维化期。第36页，共78页，星期日，2025年，2月5日ALI/ARDS—病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流