超声波洁牙知情同意书
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?附着在牙齿表面以及牙结石上的菌斑是引起牙周病的主要病因，可造成牙周组织炎症，表现为牙龈红肿、出血、化脓、牙槽骨吸收，最后造成牙齿松动、脱落。洁牙为牙周病基础治疗，先常用超声波洁牙，指的是通过超声波的高频震荡作用，去除牙齿上的菌斑、牙结石等，以达到治疗牙周炎目的。超声洁牙机对牙面的损害小，治疗方便，效率高，效果明显，是目前临床最常用的洁牙方式。?
1、超声波洁牙存在如下禁忌症，如有以下情况请告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
(1）使用心脏人工起搏器的患者禁止进行超声洁牙，以避免因干扰起搏器的工作而造成患者心律紊乱等症状。
(2）患有牙龈部恶性肿瘤的患者，不易接受常规洗牙，以避免肿瘤扩散。
(3）患有活动性心绞痛、半年内发作过的心肌梗塞以及未能有效控制的高血压和心力衰竭等的患者不易接受常规洗牙治疗。
(4）口腔局部软硬组织炎症处于急性期的患者(急性坏死性牙龈炎除外)应该待急性期过后再洗牙，以避免炎症延血液播散。
(5）患有各种出血性疾病的人，如血小板减少症患者、白血病患者、未控制的三型糖尿病患者、未控制的甲亢等的患者应该预先适量应用促凝血药物，控制凝血速度，以免洗牙时出血不止。
(6）患有某些急性传染病的患者，如急性肝炎活动期、结核病患者等，也应等疾病稳定后，才可到医院进行洗牙。
(7）孕妇应该在怀孕前接受彻底的口腔治疗，怀孕期间(尤其是前三个月和后三个月)洗牙会使流产的概率大大增加。
2、超声波洁牙术中常见问题：
（1）洁牙过程牙齿会有不同程度酸痛感，尤其是牙周组织吸收牙根暴露者重
（2）炎症牙龈,牙龈血管丛扩张，牙龈质地变软，龈沟上皮连续性中断以至微小刺激即可导致出血，所以在洁治过程中还会有不同程度的出血。
（3）治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不适或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等
（4）普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须可预约喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除
3、术后常见问题
（1）牙齿敏感：部分患者在洗牙后会出现牙齿敏感，这主要是在洁牙后，被牙石包绕的牙根暴露，遇冷热刺激敏感。为减少痛苦，可在洁牙后短期内避免接触过冷、过热食物，待症状缓解可正常使用，若较严重影响进食者可做脱敏治疗。?
（2）洗牙后主要做的就是自我的口腔维护，如采用正确的刷牙方法刷牙，使用牙线、牙间刷等。?
（3）超声波洁牙后并不能使牙齿变白，此操作不可以起到美白作用。?
（4）洁牙为牙周病基础治疗，单靠洁牙不能解决全部问题，牙周病较重者常需配合药物治疗甚至需要手术治疗才能获得良好的疗效。
患者知情选择：
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗。
患者签字：签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于此次手术的相关问题。
医生签字：签名日期年月日