京九线T159次旅客列车冲突重大事故广州铁路职业技术学院·城市轨道运营管理专业资源库
目录content故概况原因分析事故责任04采取措施
一事故概况
事故概况1时间2006年4月11日2地点京九线下行林寨至东水间3相关人物机车乘务员车站值班员
事故概况事故经过2006年4月11日9时24分，由南昌铁路局南昌机务段DF11319号机车牵引的青岛开往广州东T159次旅客列车（编组16辆，总重890t，换长38.1）运行至京九线下行林寨至东水间K2066+841处，与前行由南昌机务段DF4D3049号机车牵引的武昌开往汕头1017次旅客列车发生追尾冲突。造成1017次旅客列车第18位发电车、17位宿营车、16位硬卧车脱轨；T159次机车中破。2名铁路职工死亡，轻伤21人。中断京九上、下行行车9小时58分。构成旅客列车冲突重大事故。
二原因分析
原因分析南昌铁路局机车乘务员违反《技规》第235、252条规定，臆测行车、错认信号、违法解锁、违章操纵是主要原因。1.南昌铁路局机车乘务员违反《技规》规定。
原因分析广铁集团公司对信号故障处理不力，对列车追踪运行组织指挥不规范，车站值班员在不了解机车信号是否故障的情况下，盲目回答机车乘务员的询问，对机车乘务员的操纵产生误导，是造成事故的重要因素。2.广铁集团公司对信号故障处理不力。
原因分析在运输组织上，车站值班员安全意识不强，对非正常情况下的行车指挥不力，对列车追踪运行组织指挥不规范，1017次客车从林寨站出发后，区间运行时间长达40分，但调度员没有主动追问林寨站及列车乘务员，缺乏随时掌握列车运行的安全观念，车站值班员在不了解机车信号是否故障的情况下，盲目回答机车乘务员询问，对机车乘务员操纵产生误导，是造成事故的又一重要原因。3.车站值班员、路局调度员不掌握列车运行情况。
三事故责任
事故责任12南昌铁路局广铁集团公司负事故主要责任负事故重要责任
四采取措施
采取措施迅速排出专业人员调查分析迅速派出专业技术人员进驻京九线林寨站，深人调查、分析，协助设计单位和京九指挥部，5天内从技术上根本解决京九线ZPW-2000A轨道电路设备隐患。同时，举一反三，认真贯彻落实铁道部、集团公司领导的指示精神，研究、解决管内ZPW-2000A自闭设备在隧道内因潮湿等因素造成道床漏泄大，致使轨道电路红光带问题。
采取措施2.迅速将事故传达反思迅速将“4.11”旅客列车冲突重大事故传达到全集团公司每一名干部职工，并以记名方式传达到电务系统每一名干部职工，要求各电务段、工电段、信号水电段、工电事业部召开反思自查会认真学习“4.13”全路运输安全电视电视会议和集团公同有关会议精神，由电务系统各级领导带头，结合各自工作实际，深入査找、反思深层次的问题，全力解决倾向性的问题。
采取措施3.立即开展安全大检查立即开展为期一个月的以“查领导、查管理、査设备、査职工作业”为主要内容的安全大检査、大反思活动；集中开展以“区间通过信号机、轨道电路、机车信号、电缆故障、雷害、信号故障管理为重点的六项专项整治活动。坚决深入开展“安全隐患大整治”活动，不遗余力地稳定安全形势。
采取措施4.加强管理，贯彻落实制度切实加强专业管理，特别是加强对合资公司的专业管理是贯彻铁道部有关技术政策、技术标准和规章制度；电务段承担起设备维修的安全、管理、标准和规章制度的落实责任，根据部、集团有关规定，制定具体的实施办法完成维修、中修、大修任务，制定并实施电务段安全生产目标管理；合理使用维修费用，保证设备投入，防止设备失修；下大力气加强对合资公司所属电务、工电段事业部的专业管理和指导，使之尽快走上专业化管理的轨道。
采取措施5.加强机车监控新模式使用和管理加强机车监控记录装置“815”新模式的使用和管理。机务部门加大对“815”新模式在使用过程中，反映出来的机车乘务员执行操作标准不彻底的整顿力度，加强日常督查和指导，从严抓好机车监控记录三级分析工作，及时发现和纠正机车乘务员违规操作行为，严格机车乘务员次作业标准的检查考核，增强机车乘务员安全意识，促进机车乘务员执行作业标准。同时，严格落实《技规》第235条有关规定，认真执行铁道部1781号调度命令，确保列车运行安全。
采取措施6.加大非正常情况下的行车组织力度车务部门立即对非正常情况下的行车组织办法进行清理、补充和完善，及时修订《站细》有关条文，坚决执行非正常情况下作业打卡制度，值班站长必须跟班盯控、签认把关，卡死作业环节，解决非正常情况下行车组织不得力、不规范、不到位的问