【经验分享】如何建立护理不良事件报告管理系统？建立有效、通畅、无障碍的护理安全不良事件报告系统（后简称为报告系统）是护理安全管理控制的重要的基础。攻略如下：?
1.改变理念、找准问题焦点传统认为，“过错在人”、“人是不应该出错的”。所以，人们把处罚的目光聚焦在个人身上，而掩盖了系统上的不足与缺陷。如果用“蚊子”和“沼泽”的关系来比喻“个人的失误”和“系统的缺陷”关系，显而易见后者“沼泽”是滋生前者“蚊子”的温床；治理沼泽才是解决问题的关键。
建立报告系统的目的是动态监控护理安全管理系统运行状态（过程控制），而非仅仅究责与个人治表，通过系统获得与事件相关的全面信息（人力、财力、信息管理、环境及设备管理、培训与考核、组织领导及沟通等），查找问题根因，进行系统改进，最终达到降低护理安全（不良）事件发生率的目标。?
2.正向激励，筑安全文化之墙(1）变罚为奖、主动自控：采用反向思维方式，将“能发现隐患、及时上报不良事件并提出改进意见”列入护士评优条件的加分项目；将“及时上报不良事件，整改及优化护理工作流程有效”等列入护士长绩效考评标准及参评优秀管理者条件的加分项等，这种正向激励措施有利于使“让我做”变为“我要做”；有助于唤醒人们“护理安全，我之责任”的意识和行动。??(2）团队协作、安全共赢：①团队、成员间坦诚沟通，安全第一；②重改进系统，淡化处罚个人，公正对待“人的失误”；③学习“失误”、汲取经验，建立学习型组织；④奖励上报，落实安全。?
医院的安全文化对影响和培养护士对待护理安全的信念和态度有着非常重要的作用，它可以促进护士养成良好的安全护理行为和习惯，实现“自我”管理。这是一种控制成本最低而效果最佳的前馈控制。?
3.抓住重点，有效控制不良事件报告程序与关键环节根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》标准要求，有主动报告护理不良事件与隐患的制度与工作流程。不良事件通过网络直报或手工填报，并据实及时登记，不得瞒报或延报。护理部应抓其重点，有效控制不良事件报告程序与关键环节。??(1）理清事件、规范报告：护理不良事件根据其性质实行强制性报告和非强制性报告。一般遵循“24小时规则”报告，在事件发生或发现的24小时内，由当事人、见证人、发现人或管理者完成报告。?
1）强制性报告适用于Ⅰ级/警告事件和Ⅱ级/不良后果事件（包括可能引发纠纷的事件）。原则上应遵照国务院《医疗事故处理条例》、国家卫生和计划生育委员会《大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》及医院相关报告制度执行。事件发生后，及时逐级上报。?
流程：护士长应立即口头上报护理部，并同时报告科室负责人，节假日及夜间时向总值班报告，在6~12小时内完成护理不良事件报告表报至护理部。护理部依据事件情况，报告医院相关部门及主管院长，同时协助组织应急处理，控制事态发展及降低损害程度，密切跟进事件。?
2）Ⅲ级/未造成后果事件和Ⅳ级/隐患事件属于非强制性报告范畴，报告的基本原则是：①自愿：各科室、部门和个人自愿报告。②保密：对报告人及报告所涉及人和部门保密。可通过网络、信件等多种途径具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。③非处罚：不将报告作为处罚的依据。④共享学习经验教训，持续改进护理工作。?
流程：当事人或发现人立即报告护士长，24小时内完成不良事件报告表报至护理部。??(2）报告详尽、信息完整：报告应包含“4W1E”，即出现何种问题（what）、在何处发生（where）、在何时发生（when）、如何发生（how）及达到何种程度（extent），并按事件的时间顺序记述。问题描述应简单明确，要说明“做错了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接到“为什么会发生”，要避免在事实完全调查清楚之前主观臆断。如果发生的事件与操作流程相关，应评估事件发生时，当时的执行是否与规定流程一致。
书写报告的基本内容及要求通常包括：①病人身份信息、事件发生的日期和时间；②事件发现的时间、地点；③相关的事实或病人损伤情况；④事件发生前病人的状况及有无特殊用药等；⑤采取的处理措施；⑥无任何责备性的信息或判断失误的记录；⑦记录重要的责任人、见证人、知情人身份信息与联系方式。?
(3）统计分析、持续改进：护士长：按要求时限组织讨论→做根因分析→提出改进措施→按要求时限完成持续改进报告→提交护理部→同时跟进整改措施落实及效果→完善记录及归档。
护理部/护理质量与安全管理委员会：定期（月、季、年）组织委员审核、讨论不良事件报告→应用管理工具统计分析→查找根因→探究不良事件发生、发展情况、变化趋势→制订持续改进实施方案→监控、评价方案落实情况和效果→修订护理质量与安全管理计划→形成不良事件分析及持续改进报告→给临床护理单元反馈，分享经验教训，贯彻改进方案→同时按要求时限报送医院质量与安全管理委员会。?
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