申报编号:
XX省知识产权质押融资专项资金
申报书（企业）
申报单位:（公章）
质押期间____________________________________
联系人：联系电话：
填报日期：年月日
XX省知产权局制
2025年3月
填写说明
1.申报表应用计算机打印填报(A4),面要保证清楚整洁,
申报书中个栏大小可随内容调整，不够时可自行加。
2.本申报表连同全部知识产权质押贷款材料一式三份报送
省知识产权局。
3.“出质的知识产权评估值”应填写贷款中企业出质的知识
产权资产评估价值知识产权质押金额，“知识产权质押外的其它
担保情况”应填写贷款中除以知识产权质押以外的企业提供的其
他形式资产担保。
4.“已还贷金额”应填写企业已还贷金额，“实际支付利息”应
填写企业已支付的实际利息金额，“申请补贴金额”应填写企业申
请贷款利息和评估费的补贴金额，其中贴息金额不高于企业所付
贷款利息的50%,评估费按照《省级知识产权质押融资财政支持
政策实施细则(试行)》标准填报，两项合计不超过20万元。
5.本申报表各项内容应当实事求是，各栏目不得空缺，无
内容时填“无”。
—、企业基本情况
企业名称组织机构代码
注册地址注册时间
通讯地址注册资金
/邮政编码（万元）
□□01.国有企业02.集体企业03.股份合作企业
04.联营企业05.有限责任公司06.股份有限公司
企业类型
07.私营企业08.港、X、台商投资企业
09.外商投资企业10.其他企业
企业规模□□01.中型以上企业02.小微企业
法定代表人联系电话/手机
项目联系人联系电话/手机
上年度申报单销售收入税后利润
位经济效益
（万元）上缴税金研发费用
开户银行（支行）行号
账户信息
开户名称银行账户
涉及知识产权产品名称占企业销售收入总额比例（%）
1.
2.
3.（可另加行）
至今累计专利申请量商标注著作权计算机集成电单位认
路布图定商业
/至今专利授权量册总数登记总软件登设计登秘密