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文件名称:气切拔管前的评估与治疗2025.docx
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更新时间:2025-05-27
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气切拔管前的评估与治疗2025

气切患者拔除气管套管(脱管)的过程常因严重的吞咽困难、咳嗽力量减弱、支气管分泌物过多以及气道解剖结构改变等而变得复杂,从而增加发病率和死亡率。评估脱管准备情况需重点关注气道保护、气道通畅、支气管分泌物管理和咳嗽功能。A2BC标准将每个相关临床领域 (气道安全、气道解剖、支气管分泌物、咳嗽力量)与表明拔管准备就绪的特定定量或定性阈值联系起来。

吞咽评估

内镜吞咽评估(FEES):将柔性内镜经鼻插入咽部,以直接观察吞咽动作。FEES旨在识别异常的运动模式,评估吞咽过程的有效性和安全性。

对于气切患者,FEES应通过评估“分泌物管理”“自发吞咽频率”和“喉部敏感性”等参数来具体评估气道安全性,具体步骤采用气管切开拔管标准化内镜吞咽评估方案(SESETD)。

临床吞咽检查(CSE):清除声门下与口咽部分泌物,放气囊,进行套管封堵或语音阀,再进行临床吞咽检查(如洼田饮水等),寻找唾液及吞咽食物团块发生渗透和误吸的临床迹象。安全性及可靠性较低,与FEES相比敏感性较低。

染料试验:清除声门下与口咽部分泌物,放气囊,在患者舌尖滴上几滴食用色素或吞咽少量有色液体。之后在进行声门下吸引,如发现有

色分泌物或液体则怀疑误吸高风险。敏感性不足,染料试验结果阴性没有诊断价值,结果为阳性表明气切患者存在较高误吸风险,不建议单独使用来评估拔管前吞咽功能。

咳嗽和支气管分泌物评估

咳嗽产生的咳嗽峰流速(PCF)和最大呼气压(MEP)可以用流速仪来量化。文献中通常将PCF为160L/min或MEP为40cmH2O作为安全拔管的指标。

亦可使用定性的临床咳嗽评分。如半定量咳嗽力量评分(SCSS)按照6分制对咳嗽力量进行评级,SCSS≥3被确定为拔管的阈值。

0分

指令下无咳嗽

1分

可听到气流声但无咳嗽声

2分

咳嗽声微弱可闻

3分

咳嗽声清晰可闻

4分

咳嗽有力

5分

多次连续有力的咳嗽

支气管分泌物的类型和数量也应半定量评估(根据临床状况决定气囊充气或放气)。吸痰频率被用作一个易于确定的参数,每8小时吸痰不超过2次被认为是拔管准备就绪的一个标志。改良的半定量气道评分 (m-sqAS)是气管插管脑卒中患者拔管失败的一个重要预测因子。4分似乎可作为预测成功拔管的合理阈值。

气道解剖结构评估

10-20%的患者中可预期出现临床相关的狭窄,其管腔狭窄程度超过20%。除了由于瘢痕形成、软骨环骨折、肉芽组织或组织肿胀导致的固定性狭窄之外,还可观察到由于气管软化导致气管不稳定而引起的依赖气流的柔性狭窄。在拔管之前应仔细评估气道。如果经口气管镜检查不能得出确切结论,则建议进行额外的经喉内镜检查以评估喉气管连接处。

气管导管测压法可提供胸腔内压(PIT)的测量值,有助于客观地指导说话瓣膜使用、封管以及更换气管切开套管的建议。测量时需在气管套管通畅的情况下进行,套管上需配备说话瓣膜或封盖。从技术上讲,该测量是通过连接在封盖/说话瓣膜与气管切开套管之间的压力计来进行的。

压力值低于5cmH2O表明呼吸不受影响。对于压力值在

5-10cmH2O之间的情况,在持续观察患者的前提下,通常可以通过上呼吸道进行短期呼吸。压力值高于10cmH2O表明气道阻力急剧增加。在后一种情况下,应进行气道解剖结构的内镜评估。如有必要,应更换套管并调整气管切开套管的配置(如更换为外径更小的套管或使用有孔套管)。

A2BC标准

关于气道安全,推荐使用SESETD算法,并且通过所有4个步骤的患者被认为具有安全的气道。对于气道解剖的评估,应进行声门下内

镜检查,必要时进行经喉内镜检查。在脱机过程中,测量胸腔内压(PIT)可能有助于调整气管套管(TC)的配置。支气管分泌物的量可以使用m-sqAS评分(阈值4分)或者吸痰频率来衡量,对于后者,可使用≤2次/8小时的阈值。推荐通过PCF和MEP来测量咳嗽力量(PCF≥160L/min,MEP≥40cmH2O),或采用半定量咳嗽力量评分(SCSS≥3分)和白卡试验(阳性)。

针对性治疗

针对潜在的A2BC问题,提供针对性干预以改善气切患者的吞咽功

能、气道保护和分泌物管理。

恢复上呼吸道的生理气流:当需要逐渐拔除气管套管时,应定期且逐渐延长放气时间,同时闭合气管套管或使用说话瓣膜。恢复生理气流可能有助于恢复咽部和喉部的感觉,从而改善分泌物管理。生理气流可实现嗅觉和发声功能,并且通过逐渐增加气道阻力,可增强呼吸肌力