临床植入式心律转复除颤依据及治疗注意事项
植入式心律转复除颤器（ICD）是预防心源性猝死（SCD）的重要工具，但其适应症选择、程控优化及并发症管理仍存在诸多争议。本文将深入探讨ICD临床应用常见的十大问题。
ICD一级预防与二级预防的循证依据有哪些更新？
SCD的预防分为一级预防和二级预防。
一级预防是指针对尚未发生但具有高风险发生致命性心律失常的患者进行预防性ICD植入。《2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确提出以下适应证
缺血性心脏病患者：心肌梗死后至少40天及血运重建后至少90天，优化药物治疗至少3个月后仍为LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，如果预期生存期1年，推荐ICD植入，以减少心脏性猝死和总死亡率（I，A）；如果LVEF?≤30%同时NYHA心功能Ⅰ级，也推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（I，A）。
非缺血性心衰患者：优化药物治疗至少3个月，预期生存期1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，可考虑植入ICD，以减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD（Ⅱb，B)。
特殊情况：心功能Ⅳ级，等待心脏移植或应用左心室辅助装置（LVAD）的非住院患者推荐植入ICD（Ⅱa，B）。
二级预防是指针对已经发生过致命性心律失常且幸存的患者植入ICD，适应证为：血流动力学不稳定的室性心律失常已恢复，不存在可逆性原因、预期生存期1年且功能状态良好的患者（Ⅰ，A）。
ICD在非缺血性心肌病（NICM）中的应用如何优化？
第一是药物治疗与ICD联合。在植入ICD前，应先进行至少3个月的指南导向的药物治疗（GDMT），包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等，以改善心功能和降低心律失常风险。对于植入ICD后仍有自发性室性心律失常或ICD反复恰当电击的患者，可考虑使用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物辅助治疗。
其次是导管消融与ICD配合。对于反复发作的持续性单形性室速（SMVT）或束支折返性心动过速（BBRT）的NICM患者，如果抗心律失常药物无效、禁忌或不能耐受，导管消融术可减少室速再发和ICD放电。对于发生室速的NICM患者，心外膜导管消融可在心内膜消融失败后采用，或在怀疑有心外膜基质或折返环时作为初始消融策略。
什么是ICD的心室ATP治疗和心室点击治疗？
抗心动过速起搏（ATP）是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室以终止心动过速的一种方法。与高能电击一样，ATP可有效地终止室性心动过速，但ATP并不引起病人疼痛不适，而且电能消耗少。因此与高能电击相比，病人能更好的耐受ATP并相应延长ICD的使用寿命。另外还能缩短高能电击充电所需要的时间。
ATP的主要方式包括：
固定频率的短阵快速刺激（Burst）；
自动递减扫描刺激；
此外，还有一些其他扫描刺激方式，但较少使用。
因此ATP治疗又被称为「ICD的无痛治疗」。
如果ATP无效或直接检测到室颤，则会释放电击除颤。只要一旦电击治疗被发放，则该次事件中将不允许再有ATP治疗。
ICD程控如何减少不适当治疗？
区下限应当设置为介于185bpm至200bpm；二级预防的ICD患者，可将最慢的心动过速检测分区下限设置为低于记录到的室速频率10bpm但不高于200bpm。
增加诊断成立间期数：一级预防和二级预防的ICD患者，心动过速检测成立的标准应当被设置为持续至少6～12秒或30个心动周期。
采用多区设置：可以设置一个以上的心动过速检测区，以允许更有效的分层治疗及室上速鉴别诊断，及对于更快的心动过速设置较短的延迟诊断。
鉴别诊断设置
提升室上速鉴别诊断频率：程控室上速鉴别诊断算法工作区间至200bpm以上，甚至达到230bpm（有禁忌症者除外）。
合理设置ATP治疗：在所有的治疗区内设置ATP，包括室颤区；ATP治疗之后设置电击治疗；ATP的模式选择中，等间期刺激（burst）优于间期递减刺激（ramp），刺激数不少于8个。
优化除颤电击能量：室颤区的初始电击能量设置为最大除颤能量，
除非已经除颤测试证实较低能量电击有效。
皮下ICD（S-ICD）的适用人群与局限性？
适应人群
1、高危猝死患者
有室颤或血流动力学不稳定的室速史：曾经发生过室颤或血流动
力不稳定的室速的患者，再次发生恶性心律失常的风险较高，S-ICD可及时除颤，预防猝死。
心肌梗死后心功能严重下降：心肌梗死后左