医院处方书写规范培训
演讲人：
日期:
06
处方质量管理体系
目录
01
处方基本规范
02
药品信息标注要求
03
处方审核与修改流程
04
常见错误案例分析
05
信息化处方系统应用
01
处方基本规范
医师需经过合法授权，获得处方权后方可开具处方。
处方权授予
医师需承担处方合理性、安全性及有效性的法律责任。
法律责任
医疗机构应建立处方权审批、授权及监管制度。
处方权管理
处方权与法律责任
处方书写需遵循国家及行业相关法规、标准和规范。
规范性
处方应包含患者信息、药品信息、用法用量等要素。
完整性
字迹清晰、易于辨认，避免使用模糊、不规范的书写方式。
清晰性
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02
书写原则与格式要求
处方应按照规定的格式和要求进行书写，如使用电子处方系统应确保信息准确无误。
格式要求
04
患者基本信息
病史及诊断
处方医嘱
用药信息
包括患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息。
记录患者当前用药情况，包括药品名称、剂量、用法等。
简要记录患者病史、诊断结果及过敏史等关键信息。
明确医师的用药意图、剂量、用法及注意事项等。
患者信息完整性标准
02
药品信息标注要求
通用名与商品名使用规则
通用名与商品名必须同时标注
确保医师和药师准确识别药品。
通用名书写规范
商品名书写规范
通用名应以《药品目录》为准，不得随意缩写或更改。
商品名应与药品注册证明上的名称一致，避免误导患者。
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应使用法定计量单位，如克、毫克、毫升等。
剂量单位规范
应注明口服、外用、注射等给药方式，确保患者正确用药。
给药方式明确
应明确最小剂量和最大剂量，避免用药过量或不足。
剂量范围清晰
剂量单位及给药方式标注
必须标注“麻”、“精”字样，以示特殊管理。
麻醉药品和精神药品
应标注“毒”字样，提醒注意使用剂量和用法。
毒性药品
应标注相应标识，防止非法制备和使用。
易制毒化学品
特殊药品警示标识
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02
03
03
处方审核与修改流程
配伍禁忌审查要点
剂量合理性
注意药物之间的相容性和相互作用，避免产生不良后果。
药物过敏史
药物相互作用
核对剂量是否合理，避免剂量过大或过小导致治疗效果不佳或中毒。
了解患者药物过敏史，避免使用可能引起过敏的药物。
处方退回修正机制
审核未通过
药师审核处方时发现错误或不合理之处，将处方退回医师进行修改。
01
医师修改
医师根据药师的意见进行修改，并重新提交给药师审核。
02
反复审核
药师对修改后的处方再次审核，确保处方的合理性和安全性。
03
处方必须有医师的签名，以确认处方的合法性和责任。
医师签名
医师签名与时间戳规范
处方应注明开具日期和时间，以便药师核对和追溯。
时间戳
04
常见错误案例分析
剂量计算错误类型
单位换算错误
将毫克误算为克，或将毫升误算为升等。
01
剂量过大或过小
超出药物常规剂量范围，或低于最低有效剂量。
02
剂量叠加错误
同时使用多种相同或相似药物时，未计算总剂量，导致剂量叠加。
03
用药频次错误
将每日用药频次误写为每周或每月，导致用药过量或不足。
04
缩写符号误用示例
拉丁缩写误用
如将“q.d.”（每日一次）误写为“q.i.d.”（每日四次），或将“p.r.n.”（必要时）误写为“p.o.”（口服）。
剂量单位缩写混淆
药品名称缩写混淆
如将“mg”（毫克）误写为“μg”（微克），或将“mL”（毫升）误写为“L”（升）。
使用不规范的药品名称缩写，导致药品选择错误或混淆。
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字迹模糊风险防范
使用正楷或行书书写，避免使用草书或难以辨认的字体。
书写规范
专用笔书写
书写清晰
及时修改
使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用铅笔或红色笔。
字迹清晰、笔画流畅，避免连笔或模糊。
发现字迹模糊或错误时，及时修改并签字确认。
05
信息化处方系统应用
电子处方录入标准
录入完整性
录入处方时，必须完整记录患者信息、药品信息、用法用量、诊断等信息。
01
录入准确性
药品名称、规格、剂量、用法等信息必须准确无误，避免录入错误。
02
录入规范性
按照系统设定的录入规则进行录入，如药品名称使用通用名或商品名，避免使用别名或自命名。
03
系统根据药品的药理作用、不良反应等信息，对处方中的药品进行配伍禁忌检查，如有配伍禁忌则发出预警。
系统预警功能解析
药品配伍禁忌预警
系统记录患者的药物过敏史，当医生开出与患者过敏史不符的药品时，系统将发出预警。
药物过敏预警
系统根据药品的用法用量和患者的体重、年龄、性别等信息，对处方中的药品剂量进行合理性检查，如有不合理则发出预警。
剂量预警
电子签名法律效力
电子签名认证
采用电子签名技术，对医生、药师等人员的身份进行认证，确保电子处方的合法性和有效性。
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电子签名与电子处方一同保存，作为处方合法性的凭证