护理不良事件管理案例解析及持续改进体系
不良事件的烦恼】最近护理部张主任特别烦恼，2周连续接到5起护理不良事件“上报”。除1例是护士长上报的外，病人家属直接到护理部投诉1起，主管院长打来电话“质问”2起，输血科主任打来电话“告状”1起。张主任在护理部查询了不良事件上报记录，之前这几个病区均无上报。张主任立即到各病区找护士长了解情况。得知具体情况：1.病人李＊，女，78岁，诊断：帕金森病合并多发性脑腔梗。病人在午间输液结束欲起身去卫生间，结果下床时跌倒，造成左侧股骨颈骨折。病人属高危跌倒的对象，床头无标识，护士拔除点滴后没上床护栏。护士长上报护理部。2.病人张＊，男，诊断：糖尿病。次日要行B超检查及采空腹血化验。护士小张忘记通知病人做空腹准备，结果检查延后一天，病人发牢骚，抱怨护士责任心差，延长了他的住院时间，增加了他的花费，向护理部投诉小张。3.病人王＊，女，诊断：血气胸。急诊入院后13：00立即手术，18：00回到病房，带有输液“生理盐水500ml”，家属发现输液卡上的姓名并非病人本人，愤怒欲冲手术室，被胸外科护士长拦下，经护士长及主管医生协调、解释、道歉后平息。但“好事不出门，坏事行千里”，事情传到了院长耳朵。4.病人杨＊，男，诊断：肝硬化失代偿期、上消化道出血。遵医嘱给输血，护士小张和小高两人核对血液无误后执行。当输血即将结束时，家属突然发现冲管用生理盐水已过期一个月，因而投诉到院方，讨要说法。5.病人王＊＊，女，诊断：胃癌。定于明天手术，医嘱术前备血2个单位。主班护士小杜处理了术前医嘱，并将王阿姨和其他2位明天手术的病人的配血单及配血试管条形码标签一并打印并核对后告诉了责任护士。责任护士A：核对了医嘱，将王阿姨的条形码标签贴在试管上，带配血单到床边反问式核对了姓名并查看了腕带，完成采血。责任护士B：按同样流程，分别分次给另两名病人（刘XX，男；王XX，女）完成采血。外勤工人将标本一起送到血库。次日术中，王阿姨需输血，血库人员配血发现，王阿姨血标本试管条码的血型是“O型”，与病人之前的血型鉴定单结果一致，但试管内标本血是“A型”，即在手术室重新采血验证为“O型”。立即将同天送的另2个血标本复查，发现另一病人（王XX，女）的血标本与条码血型不符（条码显示“A型”，但标本血“O型”），血库主任与护士长沟通不快，双方认为对方有责任，血库主任拨通电话生气地告到护理部。当调查事件瞒报或不及时上报的原因时，几位护士长的最大困扰是担心影响病区评优和自己年终绩效考评，而且有的时候事情发生护士自己处理好了也并非报告给她。她们讲，有一次病人没做皮试护士就给用了抗生素，事后近6个月和医生闲聊才知道；有时是病人投诉才知道。几位护士长委屈地说，病区的处罚制度已经非常严厉，只要一旦发现护士工作出错，她们就要求个人在全科检讨以告诫全体引起重视，并做奖金扣罚。护士长认为：如果护士足够认真，就不会出错；只有因错受罚，护士才会引以为戒。遇上不行的护士、闹心的病人也是运气不好。护理部主任不禁一身冷汗……【问题】
1.本案例说明该院的护理不良事件管理存在什么问题？2.应如何加强护理不良事件的管理，改变护理部的被动局面？【知识链接】
1.护理安全的概念
护理安全是指在实施护理服务全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的不幸或损失的风险。涉及到护理活动的各个环节及每个参与人员。
2.护理不良事件的类型护理不良事件是指在临床诊疗护理活动及医院运行过程中，不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或者说，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故，以及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的因素和事件。不良事件类型可分为可预防性与不可预防性不良事件两类。可预防性不良事件是指因护士的不安全行为（也称显性失误）而造成的。也就是说：如果遵照现有的护理工作标准及专业知识要求，正确执行相应的规章制度和流程就可以避免发生，却因个人失误而造成的不良事件。但是，往往在个人失误的背后可以追溯到医疗机构的系统性失误（也称为隐性失误）。不可预防性不良事件是指并非故意为之、护士过失、行为不当或不作为而发生的不可预防性异常事件。
不良事件可能会在护理活动中的任何环节发生。常见种类较多，如：用药错误事件、高危风险事件（跌倒/坠床、压疮、管路滑脱/自拔、误吸等）、意外伤害事件（如自杀、自伤、走失、烧伤、烫伤、职业损伤）、其他事件（病人身份识别错误、药物外渗、转抄/录入医嘱错误、异物滞留体内、标本、输血、治疗操作并发症、沟通事件等）。各医院可根据自己实际，确定报告种类划分。
3.不良事件与“奶酪原理”
每一例护理不良事件都有一个发生和发展的过程，其是临床护理风险从可能演变到现实、各风险相关因素之间相互作用及产生损害的过程。正如著名的安全管