护理不良事件分析及风险预警措施一护理不良事件统计
回顾性分析云南省某综合三级甲等医院近5年各科室主动上报的349例护理不良事件中：①发生频率最高的前5位分别是跌倒/坠床（155例）、用药错误（49例）、非计划性拔管（41例）、压力性损伤（22例）、液体外渗（21例），前5位不良事件累计发生占比82.52%。
②62.75%的不良事件对患者造成了不同程度的损害：0～I级未造成伤害事件130例（37.25%)；II级轻度伤害事件153例（43.84%)；III～VI级造成中度伤害以上事件66例（18.91%）。
③全院所有临床科室均发生过护理不良事件。发生护理不良事件例数较高的前5位科室分别是康复科37例（10.60%）、老年病科35例（10.03%）、疼痛科29例（8.31%）、神经内科28例（8.02%）、呼吸内科23例（6.59%），累计占比43.55%。
④护理不良事件发生时段：16:00—18:00，10:00—12:00，08:00—10:00是不良事件发生的高峰时段；④男性和高年龄段患者占多数；⑤大专学历和本科学历是不良事件上报者的高发人群，低年龄段和初级职称护士是发生不良事件的高危人群。
二不良事件结果分析
1护理不良事件类型分析
基础护理事件中患者跌倒所占频数最高，可能由于患者自身身体行动不便，患者家属或陪护人员照顾不佳，加之病房设施设备安全防护不到位等因素，导致患者易跌倒坠床。
在医院中，药物治疗几乎是每位患者每天都要接受的护理操作，除了给药本身是一项高频次护理操作外，可能与护理人员不认真执行查对制度、查对意识淡薄、不严格执行操作规程、责任心欠佳等有关，导致摆药、加药错误、给患者漏输液体。
造成非计划拔管的原因可能是由于插管引起不适，患者不自觉拔出，也可能由于医护人员未详细讲解拔管的有害性，使患者的安全意识降低，重视度不够等原因。此事件并非单单从提高护理人员业务水平上就能避免其发生，应综合考虑患者疾病状况、医疗器材对患者舒适程度、导管固定方式、患者及其家属的危险防范意识、病房的安全设施等因素。
目前，本研究调查的医院已经对高危患者使用了跌倒/坠床评估工具和导管滑脱评估工具来警示跌倒/坠床以及导管滑脱的发生，但其发生频率仍然居于前列，特别是跌倒/坠床的发生居于首位。
2护理不良事件严重程度分级及损伤结局分析
本研究造成伤害的不良事件有219例（62.75%），造成伤害的不良事件比例相对较高，提示管理者不仅要加强安全隐患事件的关注力度、察觉力度，提高其警觉性，同时还应关注事件发生后造成的损伤，加强造成伤害型不良事件的管理及应对处理方式。
要做到安全无小事，对发生此类事件的重点人群和主要原因等方面作为防控重点，避免错误的放大、不良事件的升级。
3护理不良事件发生科室分析
发生护理不良事件的科室中，前5位科室中内科科室占4个，外科科室1个。内科科室发共生224例，占64.18%，外科科室共发生125例，占35.82%。
可见，内科科室是护理不良事件的高发科室。内科系统普遍加床，住院患者又大多高龄、基础疾病较重、合并症较多，护理工作忙碌，患者周转快，护理风险较高。
4护理不良事件发生时间段分析
本次调查结果显示，白天不良事件发生率高于夜间。一天中最易发生护理不良事件的班次为行政班(08:00—12:00,14:30—18:00)，主要原因可能为患者的治疗、检查和活动大多集中在白天，白班护理操作相对夜班重且更加繁杂；白天执行护理操作过程中可能更易受到环境、其他事务的影响而中断，无形中增加了不良事件的发生。
本研究中16:00—18:00为护理人力相对不足的时段，10:00—12:00为人流量大和治疗集中时段，08:00—10:00护理交接班和治疗集中时段。在这些时段内，护理人力资源相对不足，护理人员观察不到位，与患者沟通不足，易导致护理不良事件的发生。
因此，可以从在病流量较大的上午班严格控制护理流程，更新护理人员配置，按照病房需求合理安排护理人力资源，在提高护理速度的同时严格把控护理质量，从而使工作井井有条。
5上报人员特点分析
根据上报人员年龄和职称分布情况来看，30岁以下的护士占71.92%，初级职称占86.69%。主要原因可能是年轻护士临床经验缺乏、对环境风险的评估能力有限，包括：①病区环境设施的不安全状态：如地面湿滑，无醒目标识，未加床栏或已损坏等设施设备方面；②对患者评估不及时或不准确，导致一些有价值的临床护理资料遗漏；③应急能力不足，未采取正确的护理措施或落实不到位。
从护理人力资源学历结构发现，上报者主要为大专学历和本科学历，回顾近5年调研医院护理人力资源学历结构发现，大专学历和本科学历护士占比均在80%以上。因此上报者的学历可能与不良事件的发生无关。
6患者特点分析
本研究发生护理不良