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文档摘要

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护理病例分析书写规范

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CONTENTS

01

病例基本信息规范

02

评估与诊断规范

03

护理计划制定

04

病程记录规范

05

文件质量评价

06

案例归档与管理

01

病例基本信息规范

患者身份识别标准

患者姓名

住院号/门诊号

性别和年龄

联系方式

需使用患者真实姓名，与身份证或其他证件上的姓名一致。

准确记录患者的性别和年龄，以便评估病情和制定护理计划。

记录患者住院或门诊的唯一识别号码。

记录患者联系电话或紧急联系人信息，以便在需要时及时联系。

详细记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，以便评估病情和制定个性化的护理计划。

询问并记录患者的家族疾病史，包括