血液透析患者护理汇报人：2025-05-01
目?录CATALOGUE02导管护理操作规范01血液透析基本概念03并发症预防与处理04患者心理护理05护理质量管理06特殊场景护理
血液透析基本概念01
血液透析原理弥散作用溶质通过半透膜从高浓度向低浓度扩散，清除血液中小分子毒素（如尿素、肌酐）和电解质（如钾离子）。透析液中的钙离子和碱基通过浓度梯度反向弥散至血液，纠正酸碱失衡。超滤作用吸附作用通过跨膜压差移除体内多余水分，控制患者体液平衡。超滤率需根据干体重精确设定，避免低血压或肺水肿等并发症。部分中分子物质（如β2微球蛋白）通过透析膜吸附清除，尤其在高通量透析器中效果显著，可减少长期透析相关淀粉样变性。123
适应症与禁忌症急性适应症急性肾损伤伴严重高钾血症（血钾6.5mmol/L）、尿毒症脑病或顽固性酸中毒（pH7.1）需紧急透析；药物中毒（如锂、甲醇）时采用血液灌流联合透析。慢性适应症终末期肾病（eGFR10ml/min）伴营养不良或难以控制的水肿；糖尿病肾病患者需更早启动（eGFR15ml/min）以延缓并发症。绝对禁忌颅内出血活动期或严重脑水肿患者，透析抗凝可能加重出血；血流动力学不稳定伴心源性休克，体外循环会进一步降低心输出量。相对禁忌晚期恶性肿瘤伴恶病质需个体化评估；严重凝血功能障碍需采用无肝素透析方案。
导管种类与选择临时导管双腔颈内静脉导管（如Mahurkar导管）用于急诊透析，留置时间≤2周，需每日评估感染风险及血流速（要求≥200ml/min）。长期导管带涤纶套的隧道型导管（如Tesio导管）适用于动静脉瘘未成熟期，采用聚氨酯材质减少血栓形成，平均使用寿命6-12个月。自体动静脉瘘桡动脉-头静脉吻合（Brescia-Cimino瘘）为金标准，成熟需4-8周，具有最低感染率和最高长期通畅率（5年通畅率60-70%）。人工血管移植物PTFE材质用于血管条件差患者，术后2-3周可穿刺，但易发生假性动脉瘤和狭窄，需定期超声监测。
导管护理操作规范02
需全面评估患者凝血功能、血管条件及感染指标，选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉作为穿刺点。术前需签署知情同意书，备齐无菌手术包、导管套件及超声引导设备，确保操作环境符合无菌要求。导管插入流程术前评估与准备操作者需严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣、手套及口罩。穿刺部位消毒范围直径≥15cm，铺无菌洞巾后，在超声引导下精准穿刺，避免反复穿刺导致血肿或血管损伤。无菌操作技术置管后立即用缝线固定导管翼，外敷透明敷料覆盖。术后需行X线检查确认导管尖端位于上/下腔静脉与右心房交界处（颈内/锁骨下静脉置管）或下腔静脉（股静脉置管），并记录导管留置深度。导管固定与确认
导管功能监测每次透析前需评估导管血流速（目标≥300ml/min），若出现血流量不足，需排查导管位置、血栓或纤维鞘形成。非透析时保持导管管夹常闭，肝素帽拧紧，禁止随意开关以防空气栓塞或出血。日常维护操作体位与活动指导颈内静脉置管者避免头部过度扭转，股静脉置管者限制髋关节屈曲≤90度。指导患者穿开襟衣物，睡眠时避免压迫导管，剧烈咳嗽或排便时需用手按压穿刺点防止导管移位。应急处理培训教会患者识别导管相关并发症，如敷料渗血时立即加压包扎，导管部分脱出时勿自行回纳，突发寒战高热需立即就医，提示可能发生导管相关血流感染（CRBSI）。
消毒与敷料更换标准化消毒流程特殊场景处理敷料选择与更换频率更换敷料前需洗手戴无菌手套，以含氯己定醇消毒液（浓度≥2%）由导管出口向外螺旋消毒，范围直径≥10cm，重复3遍，待干后再用碘伏消毒导管外露部分，全程遵循不触碰原则。首选透气性好的透明半透膜敷料，便于观察穿刺点。无渗血渗液时每7天更换1次，潮湿、污染或松动时立即更换。隧道式导管出口处愈合后，可改用纱布敷料降低费用。淋浴前需用防水敷料双层封闭导管，淋浴后检查是否渗水。出汗较多者增加敷料更换频次，局部出现皮疹或瘙痒时，可改用低敏性敷料并评估是否对消毒液过敏。
并发症预防与处理03
感染预防措施严格无菌操作每次透析前后必须对导管出口处及周围皮肤进行彻底消毒，使用碘伏或氯己定等高效消毒剂，操作时佩戴无菌手套和口罩，避免交叉感染。敷料规范管理保持导管敷料干燥清洁，若被汗液或血液浸湿需立即更换；使用透气性好的无菌敷料，避免因潮湿导致细菌滋生，同时定期检查穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。抗生素预防性使用对于高风险患者（如糖尿病、免疫力低下者），可遵医嘱在透析后局部涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星），必要时进行系统性抗生素预防治疗，降低导管相关血流感染风险。
溶栓药物灌注对于顽固性血栓，可使用专用血栓抽吸装置或导丝机械性破碎血栓，配合肝素盐水冲洗导管，此方法需在影像引导下由专业介入医师操作以避免血管损伤。机械性血栓清除抗凝方案优化长期透析患者需个体化调整抗