RCA·降低中心静脉导管相关性感染发生率的根因分析及改进方法
根因分析(RCA)是一种质量管理模式,其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,通过查找系统和流程中的风险和缺点并加以改善,并从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事前防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施。近年来,中心静脉置管在肿瘤患者治疗中的应用日益广泛,然而置管后并发症的发生也逐渐增加。其中，导管相关性感染发生率在5.0%~60.0%,为中心静脉置管后最常见的并发症。本研究应用RCA方法对2012年发生的中心静脉导管相关性感染患者84例进行回顾性分析,寻找根本原因,实施系统的改进措施,导管相关性血流感染率明显降低。
一病例资料
临床资料：调查2012年768例、2013年838例行中心静脉置管患者资料,对2012年发生中心静脉导管感染患者,运用根因分析方法进行近端、根本原因分析,制定中心静脉导管的评估和监控机制,改进导管的置管与维护方法,强化对护士的培训和对患者及家属的宣教,于2013年对改进效果进行追踪。
诊断标准：深静脉导管均采用美国ARROW公司生产的抗感染单腔中心静脉导管,PICC置管均美采用国BD公司生的硅胶材质单腔静脉导管。
导管相关性感染的诊断标准:?插管部位感染诊断:静脉穿刺部位有脓液流出或有弥散性红斑;沿导管走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。
导管相关性血流感染(CRBSI)诊断:出现全身中毒症状而无明显感染灶,发热38℃或低体温36℃,伴有畏寒、寒颤等,导管内和外周静脉血培养为同种病原菌,导管内的血培养报阳时间比外周静脉的早120min或拔除导管后上述症状消失。
二RCA方法1.组建RCA小组由护理部副主任、肿瘤化疗科、放疗科、肿瘤综合治疗科、ICU、肿瘤外科、消化科、中西结合科护士长等组成RCA小组,其中主任护师两名、副主任护师1名、主管护师8名,各成员均接受RCA知识的培训。
2.查找近端原因并确定根本原因对所有中心静脉导管相关性感染事件时间、地点、相关人员、还原事件的经过等进行调查,寻找相关资料和信息。
小组成员采用“头脑风暴法”,找出感染的近端原因再具体搜集证据进行佐证,并进行分析,找出根本原因。
通过对近端原因进行分析后总结出根本原因:①肿瘤疾病本身、患者年龄大、营养状况差加上放化疗等影响患者的机体免疫力致抵抗力下降;②缺乏完善的置管评估和导管维护质量管理机制,导致导管观察缺乏连续性,评估不及时,出现感染高危因素未及时防范和处理;③护士工作繁忙或操作不熟练导致操作不规范、不到位,无菌技术不严格导致细菌侵袭的机会增加;④导管知识培训不足,护士对导管的评估和防范处理能力差;⑤知识宣教不到位,患者对导管维护重视不够,依从性差不配合。
三改进方法
1.建立中心静脉导管的评估和监控机制
做好置管前评估:?根据原因分析及感染的危险因素,制定中心静脉导管穿刺评估表,评估项目主要为疾病诊断、年龄、性别、生命体征、血常规、凝血功能、既往穿刺史、有无并发症、皮肤及导管材质过敏史等。在置管前护士严格把握置管适应证和禁忌证。
加强置管后评估和监控:?2013年起护理部将中心静脉导管作为高危导管管理,粘贴高危导管标识,置管后进行详细信息登记,加强风险管理,?建立预警机制,?制定导管中心静脉导管维护单,成立三级管理体系,护理部将导管管理纳入质量管理检查范畴,?要求控制感染发生率在5.0%以内。
2.实施集束干预策略控制外源性感染(1)加强手卫生:?提高护士洗手的认知性和依从性,增加和改善洗手设施,在病区走廊、每个病房门前和治疗车上配备快速手消毒液,推行干性洗手法,科室医院感染质控护士加强对手卫生的检查监督,有效预防经手传播的导管相关性血流感染。
(2)重视无菌技术:?2013年护理部实行专人置管和导管维护,提供单间治疗室,要求置管者穿刺导管时采用专用穿刺包,进行置管时,包括洗手戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套,对患者应采用一整张无菌单全身覆盖,只露出穿刺部位。
门诊PICC导管维护由经过专门培训的置管护士负责维护,病房内导管维护每周固定两天由专人集中执行,维护时一律使用无菌巾、戴无菌手套、严格执行无菌操作。
(3)规范导管维护:根据最新标准对导管维护操作进行了统一更新,对穿刺点、肝素帽接口的消毒时间、顺序和范围等操作的关键细节严格的控制。更换敷贴时妥善固定导管,应用中心静脉置管进行输液时,保护好肝素帽和正压接头不受污染。改进皮肤消毒液对导管维护的质量和效率具有至关重要的作用,在2013年全面推广2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液在导管维护中的应用。
4.加强对护士的规范化